對比經陰道三維超聲自由解剖(OmniView)成像與三維渲染(Render)成像診斷宮腔粘連

汪璐赟，顧怡棟，李 紅，錢永紅

(1.南京醫科大學附屬蘇州醫院 蘇州市立醫院生殖與遺傳中心，2.超聲中心，3.婦科，江蘇 蘇州 215002)

宮腔粘連(intrauterine adhesions, IUA)為宮腔機械操作或炎癥感染等引發的子宮內膜損傷導致子宮內膜和子宮壁肌層互相粘連，使宮腔部分或完全閉塞[1]。近年來，隨著人工流產率增加，IUA發病率呈逐年上升趨勢[2]。作為一種新型三維超聲成像模式，經陰道三維超聲自由解剖(OmniView)成像已逐漸用于診斷IUA。本研究對比觀察經陰道三維超聲OmniView成像與傳統三維渲染(Render)成像診斷IUA及分型的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年4月—12月蘇州市立醫院收治的146例臨床疑診IUA患者，均為女性，年齡21～38歲，平均(30.5±5.5)歲，月經初潮年齡10～17歲、平均(13.7±1.1)歲；既往月經量均減少，138例有流產史，114例曾接受宮腔操作；根據2015年中華醫學會婦產科學分會IUA評分標準[3]疑診IUA，排除卵巢功能紊亂、明顯生殖道畸形、器質性疾病及資料不完善和失訪者。

1.2 儀器與方法 采用GE Voluson E8型彩色多普勒超聲診斷儀，RIC5-9-D經陰道三維容積探頭，頻率5.0～9.0 MHz，扇掃角度0～120°，具有三維OmniView重建技術及Render功能。

1.2.1 常規超聲檢查 于超聲監測患者排卵后7～10天(黃體中期)行經陰道超聲，檢查前囑患者排空膀胱，囑患者取膀胱截石位，常規行經陰道二維灰階超聲，觀察子宮外形輪廓、肌層，宮腔形態、內膜形態及回聲情況，橫斷面扇形掃查觀察子宮底部及兩側宮角內膜回聲情況。

1.2.2 經陰道三維超聲(transvaginal three-dimensional ultrasonography, 3D-TVS) 獲取最佳子宮內膜矢狀面或橫斷面圖像后，啟動三維成像模式，重建子宮內膜冠狀面圖像，采集圖像信息并存儲。選取Render模式對子宮內膜進行三維重建，通過旋轉X、Y、Z軸調整至最佳角度，獲得滿意的子宮內膜冠狀面重建圖。在OmniView模式下，根據子宮內膜形態選用Curve或Trace或Polyline等畫線工具，沿子宮內膜弧度軌跡描繪，獲得滿意的子宮內膜冠狀面重建圖像。

1.2.3 三維超聲診斷IUA標準 依據文獻[4]標準診斷IUA：①子宮內膜局部回聲中斷；②子宮內膜回聲不均，局部粗糙，與周圍肌層分界不清，伴子宮腔內不規則低回聲帶；③宮腔積液，子宮腔內呈串珠樣無回聲區。符合以上任意1項及以上即可診斷IUA。分型標準[5]：中央型，子宮內膜中央見低回聲區，未累及子宮內膜壁；周圍型，子宮內膜壁凹凸不平，內膜壁連續性中斷，未累及中央內膜；混合型，中央型及周圍型IUA并存。

1.3 宮腔鏡檢查 于陰道超聲檢查次月患者月經干凈3～7天后行宮腔鏡檢查，以其結果作為標準診斷IUA，并依據文獻[5]標準對IUA進行分型。

1.4 統計學分析 采用SPSS 23.0統計分析軟件。以χ2檢驗比較計數資料。采用受試者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲線分析2種方法診斷IUA及分型的效能。以Kappa系數進行一致性評價，Kappa系數≤0.2為一致性差；0.20.8為一致性非常好。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 IUA診斷 146例中，經宮腔鏡確診128例IUA。經陰道三維超聲Render成像診斷113例IUA，其中110例正確診斷；OmniView成像診斷129例IUA，其中127例正確診斷；見表1。OmniView成像診斷準確率(97.95%,143/146)高于Render成像[85.62%(125/146)，P<0.05]。OmniView成像診斷結果與宮腔鏡檢查診斷結果的一致性檢驗Kappa值為0.903，Render成像Kappa值為0.510。經陰道三維超聲OmniView、Render成像技術診斷IUA的曲線下面積(area under the curve, AUC)分別為0.941[95%CI(0.855,1.000)]及0.846[95%CI(0.741,0.952)] 。見圖1。

圖1 經陰道三維超聲OmniView及Render成像技術診斷IUA的ROC曲線

表1 經陰道三維超聲OmniView、Render成像與宮腔鏡檢出IUA結果(例)

2.2 IUA分型 宮腔鏡診斷81例中央型IUA，11例周圍型，36例混合型。OmniView成像診斷中央型80例，其中79例正確；周圍型13例，9例正確；混合型34例，31例正確。Render成像診斷76例中央型IUA，其中73例正確；周圍型5例，2例正確；混合型29例， 19例正確。OmniView成像與Render成像對中央型IUA的診斷準確率差異無統計學意義(χ2=3.83，P>0.05)，OmniView成像技術診斷周圍型及混合型IUA的準確率均高于Render成像技術(χ2=6.55、9.43，P均<0.05)；見表2、圖2。OmniView成像技術將2例中央型及2例混合型誤診為周圍型，此4例子宮內膜厚度均<4 mm，屬薄型。

圖2 患者女，34歲，混合型IUA A.Render成像示內膜中央片狀低回聲區，診斷為中央型IUA； B.OmniView成像示宮底部內膜凹凸不平，內膜中央見片狀低回聲區，診斷為混合型IUA； C.經宮腔鏡確診為混合型IUA

表2 OmniView、Render成像技術對IUA分型的診斷效能

3 討論

近年來，隨著人工流產和宮腔機械操作的增加以及宮腔鏡檢查的普及，IUA發生率不斷升高，采用何種方法能夠快速、便捷地診斷IUA隨之成為臨床研究熱點。經陰道二維灰階超聲因其簡便、安全、無創而廣泛用于婦科疾病，但對診斷IUA存在局限性[6]。子宮輸卵管碘油造影(hysterosalpingography, HSG)診斷IUA的敏感度和特異度分別為75%和80%[4，7]，但有創且具有一定輻射損害。宮腔鏡檢查是診斷IUA的金標準[8],能顯示IUA部位、范圍和性質，但亦屬有創檢查[9-11]。

目前三維超聲已逐步用于婦產科領域[12]。以往3D-TVS采用Render成像模式，利用3個正交平面重建冠狀面圖像，通過旋轉X、Y、Z軸角度觀察宮腔形態、內膜連續性及回聲情況。OmniView成像技術為新型3D-TVS成像模式，可從任意方向和角度對子宮內膜進行形態軌跡描記，重建子宮內膜冠狀面圖像，同時采用容積對比成像技術，增加單幅超聲圖像信息量，提高重建圖像質量，從而提高診斷準確率[13-14]。

本研究結果顯示，采用傳統Render成像技術診斷IUA的準確率85.62%，與陳冬秀等[15]研究結果相近，但其結果與宮腔鏡檢查的一致性僅為中等(Kappa系數為0.510)；以OmniView成像診斷IUA的準確率達97.95%，其與宮腔鏡檢查結果具有高度一致性(Kappa系數達0.903)，且其AUC高于Render成像，提示OmniView成像技術對診斷IUA的價值更高。本組采用2種技術診斷中央型IUA的準確率均較高，但OmniView成像對周圍型及混合型IUA的診斷準確率均明顯高于Render成像。分析原因，子宮為曲面結構，當其過度前屈或后傾時，傳統Render成像模式常不能根據子宮弧度完整顯示子宮形態，易遺漏兩側宮角處的內膜；而OmniView成像技術可利用多個任意彎曲弧度的曲線，在ROI內任意勾畫解剖線，于任意角度觀察子宮內膜，在一定程度降低了子宮解剖位置對成像的限制(圖2)。本研究中OmniView成像模式將2例中央型IUA及2例混合型IUA誤診為周圍型，回顧病例發現該4例子宮內膜厚度均<4 mm，均屬于薄型子宮，宮底部及兩側宮角菲薄，三維重建獲取分泌期子宮內膜高回聲不清晰，導致圖像質量不佳[16-17]。針對薄型子宮患者可考慮先行人工周期藥物治療，在獲得滿意子宮內膜厚度基礎上再行OmniView成像。

本研究不足之處：在中位子宮患者，宮底內膜回聲處于相對遠場位置，重建三維超聲圖像時可能存在圖像質量不佳等問題，后期將繼續擴大樣本量進一步觀察，并盡量糾正子宮為前后位，或將腔內探頭置至于下腹部進行掃查[18]。

綜上所述，OmniView成像技術對IUA及分型的診斷效果均較好，優于傳統Render成像技術，但用于薄型子宮內膜時仍存在一定局限性。