腔內(nèi)心電圖定位法在新生兒PICC導管定位中的臨床效果及可行性與安全性分析*

劉育鈞 王 艷

廣東省陸豐市人民醫(yī)院 516500

新生兒作為一個特殊的生命群體，在重癥監(jiān)護中給予腸外營養(yǎng)藥物時可能會對血管產(chǎn)生一定的刺激影響，也比較容易出現(xiàn)輸液外滲現(xiàn)象，這已成為重癥臨床護理的一個難題。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管(Peripherally Inserted Central Catheter，PICC)是近年來臨床上比較理想的靜脈通道，其具有耐高滲、保留時間長、安全可靠等優(yōu)勢，現(xiàn)已被廣泛應用于新生兒重癥監(jiān)護的輸液及靜脈營養(yǎng)支持中，對救治危重新生兒及極低、超低體質(zhì)量兒具有重要的臨床意義[1]。長期臨床研究中發(fā)現(xiàn)，若新生兒PICC尖端出現(xiàn)異位，則可能引發(fā)心包填塞、導管相關(guān)性出血、血管侵蝕等[2]，因此需要注重保證PICC尖端留置的準確性。目前，臨床上判斷PICC置管尖端定位準確性主要以X線胸片檢查作為“金標準”，但其存在輻射大、費用貴、需要影像科人員配合等問題。如果發(fā)現(xiàn) PICC 尖端位置異位，要重新消毒、調(diào)整位置，不僅延遲了患兒輸液治療的開始時間，而且增加了患兒輻射暴露的危害[3]。

隨著現(xiàn)代醫(yī)療設(shè)備及技術(shù)的進步，近年來國外醫(yī)學者開始嘗試使用腔內(nèi)心電圖(Intracavitary electrocardiogram，IC-ECG)定位法來替代X線胸片，IC-ECG具有費用低、節(jié)約時間、準確率高、安全性高等優(yōu)勢，尤其適用于新生患兒，但目前國內(nèi)相關(guān)研究比較少，尤其是新生兒臨床研究更為缺乏[4]?；诖?，本研究將通過臨床對照研究方式探討在新生兒PICC導管定位中使用IC-ECG技術(shù)的效果、可行性及安全性，旨在為新生兒PICC導管定位中推廣IC-ECG技術(shù)提供相關(guān)參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取2017年5月—2020年9月我院兒科收治的80例PICC置管新生患兒作為研究對象，采取數(shù)字分組法將患兒分為研究組和對照組，各40例，兩組性別、胎齡、體質(zhì)量、疾病類型無顯著差異性(P>0.05)，符合臨床對照研究條件。見表1。

表1 兩組研究對象一般資料比較

1.2 納入與排除標準[5](1)納入標準：①患兒PICC置管經(jīng)上肢靜脈路徑，且需要腸外營養(yǎng)治療7d以上；②穿刺部位無皮膚破損或疤痕者；③經(jīng)體表心電圖檢測無心律失?，F(xiàn)象且P波清晰者；④無發(fā)熱、菌血癥、肢體活動障礙等情況；⑤患兒家屬知曉本研究目的、方法及風險性并簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。(2)排除標準：①患有心律失常影響P波監(jiān)測者；②無法耐受X線、B超檢測者；③存在上肢靜脈血栓、凝血功能障礙者；④穿刺失敗或送管失敗致置管不成功者；⑤無法配合研究致中途退出或臨床資料不完整者。

1.3 操作方法

1.3.1 對照組：(1)物品準備：100ml生理鹽水、中心靜脈導管套件及附件(PICC 導管型號：1.9Fr)、新生兒PICC 穿刺專用敷料包、注射器、消毒液。 (2)置管過程：置管前根據(jù)患兒血管情況選擇上肢靜脈，測量雙側(cè)肢體臂圍及預置入導管長度。對穿刺點周圍行常規(guī)消毒處理，建立無菌操作區(qū)，使用生理鹽水預沖洗導管并再次確認導管的完整性，根據(jù)預測置入長度合理裁剪導管。當導管內(nèi)的穿刺針進入血管后，若回血通暢則表示穿刺成功，此時便可以在撤回鋼針后將導管經(jīng)導管鞘緩慢送至預置入長度。置管結(jié)束之后，給予行床旁X線片，旨在確定導管尖端是否達到預定位置，同時詳細記錄PICC導管尖端的位置來評判置管結(jié)果。

1.3.2 研究組：(1)物品準備：常規(guī)物品與對照組相同，加備專用心電圖儀(含新生兒專用電極片)、無菌包裝鱷魚夾心電導聯(lián)線、肝素帽、頭皮針。(2)置管過程：①測量患兒操作前體表心電圖。在患兒雙側(cè)鎖骨下2/3肋間(RA、LA)、左鎖骨中線肋骨下緣(LL)位置分別貼上3個電極片，連接心電導聯(lián)線并將心電監(jiān)護設(shè)置為Ⅱ?qū)Ч?，調(diào)節(jié)濾波器及最大波幅，然后觀察心電監(jiān)護儀顯示是否為竇性心律，是否能正常顯示P波、QRS波，同時記錄體表心電數(shù)據(jù)。②置管。PICC置管方法與對照組相同，穿刺成功之后將導管推送至預測長度并余2cm，固定導管。③建立鹽水電極。確認導管屬于靜脈后，斷開心電監(jiān)護儀與患兒體表連接的RA導聯(lián)，更換為無菌鱷魚導聯(lián)夾。在PICC末端連接肝素帽，使用注射器連接頭皮針，將頭皮針插入肝素帽內(nèi)充分排氣，然后抽取10ml 0.9%氯化鈉溶液后將針頭1/3插入肝素帽內(nèi)，針梗部分則與RA導聯(lián)線的鱷魚夾連接，緩慢地將氯化鈉溶液注入至管腔內(nèi)，目的在于通過氯化鈉溶液的導電性建立起鹽水電極，這樣可實現(xiàn)導管尖端部位傳導腔內(nèi)心電圖并在心電圖儀上顯示。④實施實時定位操作。操作者緩慢推注氯化鈉溶液，并實時觀察患兒腔內(nèi)心電圖P波形態(tài)變化而合理調(diào)整導管尖端位置，當導管尖端進入上腔靜脈，即出現(xiàn)特征性的P波,在當P波達到高峰后回落或出現(xiàn)雙向P波時，則可判定導管準確進入到上腔靜脈(Superior vena cava，SVC)，此時便可停止送管并退回導管0.5～1cm至P波顯示為1/2R波時，導管尖端位置為SVC的下1/3或上腔靜脈與右心房交匯(Caval-atrial junction，CAJ)處[5]，固定導管并詳細記錄心電數(shù)據(jù)。⑤導管位置判斷與對照組相同。

1.4 觀察指標

1.4.1 導管尖端一次性到位率。兩組患兒置管后經(jīng)X線胸片評估導管尖端到位的正常位置、最佳位置情況，導管尖端位置的判斷標準根據(jù)2016年版美國靜脈輸液護士學會(Infusion Nurses Society，INS)[6]實踐標準，經(jīng)上肢靜脈置入 PICC ，導管尖端應位于上腔靜脈與右心房上壁交界連接點 (Cavo Atrial Junction, CAJ) 或靠近 CAJ 的上腔靜脈的下1/3段,即為正常位置。

1.4.2 穿刺點出血量。詳細記錄兩組患兒在PICC置管術(shù)中穿刺點出血量，計算方法：參考稱重法，計算帶血紗布重量-自重=血液質(zhì)量，再按照血液比重換算成容積(ml)=血液質(zhì)量(g)/1.05。

1.4.3 詳細記錄兩組患兒PICC置換時間及置管并發(fā)癥率。

1.4.4 IC-ECG敏感性及特異度。本研究以床旁X線片為檢查結(jié)果標準，分析腔內(nèi)心電圖定位法PICC導管尖端在上腔靜脈的敏感性及特異度。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒PICC導管尖端一次性到位率及置管時間、穿刺點出血量比較 通過對兩組患者置管后尖端位置進行評估，結(jié)果顯示研究組的正常位置、最佳位置例數(shù)均明顯高于對照組；置管時間方面，研究組也明顯短于對照組；置管定位穿刺點出血量方面，研究組明顯少于對照組。上述三項指標組間比較均具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，詳見表2。

表2 PICC導管尖端一次性到位率、置管時間、穿刺出血量比較

2.2 兩組患兒置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況對比 通過對兩組患兒置管后并發(fā)癥進行跟蹤記錄，其中研究組患兒的并發(fā)癥率僅為5.00%，明顯低于對照組的17.50%，組間比較差異具有顯著性(χ2=0.804，P=0.043<0.05)，詳見表3。

表3 兩組患兒置管并發(fā)癥發(fā)生情況對比[n(%)]

2.3 腔內(nèi)心電圖定位法的敏感性及特異度情況 通過床旁X線片檢查結(jié)果為評判標準，結(jié)果顯示：行腔內(nèi)心電圖定位法PICC導管尖端在上腔靜脈的敏感性、特異度均為100%，詳見表4。

表4 腔內(nèi)心電圖定位結(jié)果統(tǒng)計分析

3 討論

3.1 IC-ECG技術(shù)應用于PICC 尖端定位的原理 腔內(nèi)心電圖定位法主要是指在患者PICC置管時，利用鹽水柱或?qū)Ыz作為腔內(nèi)電極來替代常規(guī)的體表心電圖，電極經(jīng)右鎖骨下方進入到上腔靜脈，以此來獲取患者心房P波，醫(yī)護人員根據(jù)心電P波形態(tài)的變化情況判定PICC尖端的位置適當?shù)轿籟7]。當PICC尖端位于上腔靜脈以外的靜脈時，與體表心電圖無異；當導管尖端進入上腔靜脈，即出現(xiàn)特征性的P波(高尖P波)；PICC尖端進入上腔靜脈與右心房交界處時，P波達高峰，甚至超過R波；導管進入右心房后，P波振幅降低，至右心房中部時可出現(xiàn)雙向P波或負向波，醫(yī)護人員在PICC穿刺中可根據(jù)P波特征判定導管尖端是否達到正?；蜃罴盐恢?，為后期治療奠定基礎(chǔ)[8]。

3.2 IC-ECG技術(shù)應用于新生兒PICC導管定位中的可行性 目前，針對新生兒PICC導管定位方法比較多，如：X線片尖端定位法、體表測量法、B超引導輔助定位法、腔內(nèi)心電圖定位法等，其中最原始的體表測量法的定位準確性最差，而B超引發(fā)輔助定位法、X線尖端定位法雖然在準確性上相對較高，但由于其他置管時間較長、操作復雜且護理人員無法獨立完成，因此影響臨床使用效率[9]。近年來，隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的快速進步，在PICC導管尖端定位中逐步開始推廣應用靜脈腔內(nèi)心電圖定位法，其主要是在PICC置管中通過觀察心電圖P波特征來判定導管尖端的位置是否準確[10]。

對于IC-ECG技術(shù)國內(nèi)外相關(guān)學者也進行了大量研究，在PICC穿刺導管尖端定位中采用IC-ECG技術(shù)可顯著提升一次性置管的成功概率，而且還可減少PICC置管引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥的概率[11-13]。新生兒屬于特殊的患者群體，由于其生理結(jié)構(gòu)比較特殊，再加之自身的各個系統(tǒng)及臟器官發(fā)育不成熟，因此在新生兒中推廣應用IC-ECG技術(shù)的可行性研究具有重要的臨床價值[14]。基于此，本次研究中選取我院收治的80例PICC置管新生患兒作為研究對象，分別給予采用IC-ECG定位法、X線片尖端定位法，從結(jié)果中可見，以床旁X線胸片結(jié)果為判定標準，研究組的40例患兒經(jīng)IC-ECG定位PICC導管尖端在上腔靜脈的敏感性、特異度均為100%。同時，在本次研究中IC-ECG定位法、X線片尖端定位法的一次性到位率分別為95.00%、75.00%，置管時間分別為(39.21±1.02)min、(58.47±1.76)min，相關(guān)并發(fā)癥率分別為5.00%、17.50%，由此可見在新生兒PICC導管定位中IC-ECG定位法具備可行性。針對本次研究結(jié)果，筆者認為IC-ECG定位法可實時判斷PICC導管尖端的位置，可在置管中避免出現(xiàn)導管異位，這樣不僅顯著提升了一次性到位率，還因避免反復操作導管尖端而降低了并發(fā)癥發(fā)生率，縮短了置管操作時間。

3.3 IC-ECG技術(shù)應用于新生兒PICC導管定位中的安全性 從本研究結(jié)果中可見，研究組患兒的置管穿刺點出血量為(1.20±0.18)ml，而對照組達(1.87±0.22)ml，這主要是因為應用IC-ECG定位法可以實時根據(jù)心電P波特征變化進行定位，這樣可避免反復推送、退導管，減少導管與血管內(nèi)壁的機械性摩擦及對血管的損傷程度，從而減少穿刺中的出血量；與此同時，因提高了導管尖端的一次性到位率，從而減少了拍片定位次數(shù)，降低患兒的感染率及輻射暴露風險，提升了新生兒PICC導管定位的安全性，且在一定程度上減少患兒不適感及家屬的經(jīng)濟負擔[15]。經(jīng)過長期臨床研究表明，在新生兒PICC導管定位中，IC-ECG定位法具有操作快速、準確率高、費用低等優(yōu)勢，而且在置管過程中可以實現(xiàn)實時監(jiān)測并及時調(diào)整導管推送，以此有助于提高導管尖端的一次性到位率，這樣可減少患兒及醫(yī)護人員的X線輻射，減少穿刺中的出血量[16]。

綜上所述，腔內(nèi)心電圖定位法在新生兒PICC導管定位中具有置管時間短、出血量少、一次性到位率高等特征，可顯著降低置換的相關(guān)并發(fā)癥率，減少傳統(tǒng)X線拍片的輻射量，降低了患兒家屬的經(jīng)濟壓力，具有較高的可行性及安全性，值得臨床推廣應用。