經神經刺激儀引導肌間溝臂叢神經阻滯術在上肢手術中的應用價值分析

于俊相 天津市靜海區醫院麻醉科 301600

肌間溝臂叢神經阻滯(Intermuscular brachial plexus block，ISBPB)已被廣泛用于骨科及上肢的手外科手術中，臨床應用操作簡便、鎮痛時間長且安全可靠，對患者呼吸及循環系統影響小[1]。既往ISBPB中多采用易感法操作，會導致操作定位不準確現象，影響麻醉效果[2]。近年來臨床多種輔助手段用于神經阻滯術中，其中經神經刺激儀能夠避免傳統易感法操作的不足，提高ISBPB成功率[3-4]。鑒于此，本文將探討經神經刺激儀引導ISBPB在上肢手術中的應用價值，以期上肢手術的麻醉方案的選取提供參考?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年5月—2020年10月于我院行上肢手術治療的患者94例，按隨機數字表法將其分為兩組，各47例。獲醫學倫理委員會批準。觀察組：男27例，女20例；年齡22～68歲，平均年齡(49.82±5.07)歲；體質量指數(BMI)18～26，平均BMI 21.85±1.02。對照組：男29例，女18例；年齡22～66歲，平均年齡(49.76±5.11)歲；BMI 18～26，平均BMI 21.90±0.98。兩組一般資料相比，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 入選標準 (1)納入標準：①患者簽署知情同意書；②美國麻醉醫師協會分級：Ⅰ～Ⅱ級；③精神狀態良好，能夠積極參與診治。(2)排除標準：①存在手術及麻醉禁忌證；②妊娠、哺乳期女性；③穿刺部位皮膚感染、缺損；④凝血功能異常；⑤肝腎功能損傷；⑥外周神經感覺障礙。

1.3 方法 兩組均由同一位高年資麻醉醫師進行?；颊呷胧液箝_放外周靜脈，監測心電圖、血氧飽和度、心率及血壓等，患者手臂自然放于身體側方，頭向對側偏斜，患者取仰臥位，完成前中斜角肌間溝的定位，穿刺點取于前中斜角肌間溝偏中斜角肌前緣處。觀察組經神經刺激儀(Multistim Sensor 1151-94-32型，德國PAJUNK公司生產)引導ISBPB，采用22#絕緣針，將儀器負極與絕緣針連接，正極經心電圖電極連接患者皮膚，針刺入患者皮膚后儀器啟動，參數設置：電流1.0mA，頻率1.0Hz，待穿刺針接近神經干時，引起該神經支配的效應肌收縮，對穿刺針位置進行調整至上肢正中神經或尺神經、橈神經部位，將電流不斷減少至0.2～0.3mA時無效應肌收縮，待回吸無血后，將1%利多卡因(萬邦德制藥集團有限公司，國藥準字H13022621)、0.3%羅哌卡因(Aspen Pharmacare Australia Pty Ltd，批準文號H20140763)混合液2～5ml注入。對照組采用傳統異感法行ISBPB，選取7#針頭，垂直刺入皮膚2～3cm，對穿刺針角度與方向進行適當調整，直至尋找異感，待出現異感回抽無血后，同觀察組將局麻藥注入。

1.4 評價指標 (1)麻醉效果[5]：無需加用輔助用藥，患者無疼痛感，可完全滿足手術要求為優；患者自覺存在輕微痛感，但可耐受為良；患者疼痛明顯且無法忍受，需加用鎮痛鎮靜藥物或改用全身麻醉完成手術為差，優良率依據優、良病例計算。(2)臨床指標：統計兩組操作時間、麻醉起效時間。(3)不良反應：血管損傷、血腫及頭暈等。

2 結果

2.1 麻醉效果 觀察組麻醉優良率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組麻醉效果對比[n(%)]

2.2 臨床指標 觀察組操作時間、麻醉起效時間短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床指標對比

2.3 不良反應 觀察組不良反應總發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組不良反應對比[n(%)]

3 討論

傳統的ISBPB主要依靠體表標志及解剖定位，并無可靠客觀的神經定位指標，尤其針對體表解剖觸摸欠清晰患者，會增加ISBPB失敗率，影響麻醉及手術效果。傳統易感法操作行ISBPB中，對于上干阻滯效果良好，但由于中、下干位置較深，穿刺針往往難以達到目標位置，故極易導致阻滯不完全，且依據穿刺針頭盲探引發異感，對目標神經進行尋找，將導致神經血管損傷，麻醉效果欠佳，為此采取何種輔助方法以提升ISBPB中定位準確率以提升麻醉質量為臨床研究的重點所在[6]。

隨著神經刺激定位技術及可視化技術的應用普及，神經刺激儀及超聲引導等多種輔助手段用于神經阻滯中，其中超聲技術憑借成像直觀、無創及操作簡便等優點已在麻醉、重癥及急診科室廣泛應用，能夠通過其可視無創以引導神經阻滯麻醉，但經臨床實踐發現，針對某些局部組織解剖變異者，采用超聲引導易出現神經判斷不清，進而將影響阻滯效果，臨床應用存在一定局限性[7-8]。經神經刺激儀引導ISBPB可在穿刺針接近神經時，采用電流刺激，造成神經支配區域肌肉顫動，進而對目標神經位置進行判定，同時穿刺針無須觸及神經干即可誘發肌肉收縮而準確定位，有利于降低神經損傷，提高定位目標神經成功率，以促使局麻藥物在神經周圍擴散，并在目標神經浸潤，提高神經阻滯效果[9-10]。本文結果顯示，觀察組麻醉優良率高于對照組，操作時間、麻醉起效時間短于對照組，不良反應總發生率低于對照組。提示與傳統易感法操作行ISBPB相比，經神經刺激儀引導ISBPB用于上肢手術中定位更為準且操作更快，麻醉阻滯效果良好，能夠獲得更為理想的麻醉效果，能夠減少對周圍神經血管的損傷，不良反應少，臨床應用安全性更高，以便手術順利進行。但本文中納入樣本量少，可能會對結果準確性造成一定影響，仍需經后續擴大樣本量深入研究以進一步明確經神經刺激儀引導ISBPB用于上肢手術的效果及安全性。

綜上所述，經神經刺激儀引導ISBPB用于上肢手術中起效快速且操作簡便，能夠提升麻醉阻滯效果，減少不良反應，麻醉效果理想且安全性較高。