互聯網+形式的護理跟蹤對老年髖關節置換患者早期生存質量的影響

孫鳳偉 李 頌 夏士鑫 王曉慧 萬 麗 關 靜 哈爾濱醫科大學附屬第一醫院，黑龍江省哈爾濱市 150000

隨著社會老齡化的發展，骨質疏松性骨折所致的老年髖關節置換的患者逐年增加，目前我國每年有3～5萬人實施人工關節類的手術，其中60%是人工全髖關節置換術(Total hip arthroplasty,THA)。隨著快速康復理論以及患者平均住院日的減少，患者通常快速出院，但是與之相匹配的術后隨訪機制卻并不完善，導致一些本可避免的術后并發癥發生。常規的電話隨訪、家庭訪視、回院復診，操作難度大，患者隨訪率極低，患者沒有足夠的依從性，這些都導致常規的術后隨訪難以實施。對此，我們基于互聯網平臺，對互聯網+形式跟蹤進行評估，目的在于明確這種新興的隨訪體制的有效性以及實用性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月—2019年5月期間我院行髖關節置換患者116例。納入標準(1)患者家庭能使用微信功能；(2)單側第一次進行THA；(3)無下肢DVT病史，肝腎及心肺功能符合手術標準；(4)思維清晰，了解自身疾病，自愿參加本研究；(5)年齡≥65歲。排除標準：(1)合并其他骨折、小兒麻痹、肌無力等；(2)有髖部手術經歷；(3)嚴重疾病并沒有合理治愈者。2018年1—8月期間出院的患者設為對照組，2018年8月—2019年5月期間出院的患者設為觀察組，每組58例。對照組中男17例，女41例，年齡65～82歲，平均年齡為(73.5±8.5)歲；觀察組中男15例，女43例，年齡65～81歲，平均年齡為(74±7.8)歲；兩組一般資料無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組采用出院前為患者及家屬提供出院后的藥物、飲食、心理、禁忌證、注意事項、康復訓練方法等，發放健康宣教手冊(紙質版)。建立出院患者回訪登記表，電話回訪調查問卷，家庭訪視，定時復診。觀察組采用互聯網+形式跟蹤觀察患者的家庭康復情況。具體方法：

1.2.1 建立移動數據終端、移動數據客戶端分類、建立移動數據終端：首先科室建立骨科微信公眾號和延續性康復微信群，其次建立老年骨科患者家庭延續性康復小組，由骨科護士長擔任組長，兩名骨科副主任醫師和多名骨科專科護士擔任成員，在進行成員培訓時，應當保證所有成員的專業知識，強化其微信使用能力和溝通能力，保證小組成員的基本工作素養。

移動數據客戶端分類:患者或家屬進入公眾號和微信群，術后3個月是髖關節置換術后機體功能恢復的高峰期，也是檢驗手術成功率、并發癥發生率、康復率的一個重要結點。以3個月為時間分割點，建立微信群，收納3個月內髖關節置換術后的老年患者。群名設為如：2018.01—2018.03出院患者。

1.2.2 具體操控方法：微信公眾號每月4次，即每周1次推送適合所有髖關節置換術后患者家庭康復的注意事項，內容為患者日常生活常用知識，如鞋子的選擇、座便使用方法、壓瘡的早期預防等。微信群內先進行問卷星調查，內容為患者的出院時間、個人信息、支付能力、既往病史、手術方式、患者現病程、家庭支持能力和社會支持能力、家庭康復的各項潛在風險等，通過問卷結果進行分析，制定個體化的家庭康復護理措施，其次根據加速康復下患者功能鍛煉的原則，將損傷愈合分期，即骨科康復分期分為急性期(術后1～2周)、亞急性期(術后3～8周)和中后期(術后9周)，以此為依據制作了三段功能鍛煉的視頻，每階段的內容根據上階段的完成后的基本狀況制定和實施。每周3次功能鍛煉視頻推送，一次視頻反饋，推送具體內容見表1。

表1 宣教具體內容

考慮到老年人的認知力、理解力、視力、聽力的下降，宣教內容要求貼近患者生活，簡單易懂。內容具體到：鍛煉時間長度、行走距離、負重斤數、食物、服用藥物的數量；均采用短視頻、圖片、GIF動態圖片、語音、少量文字的形式進行描述，其中靜態圖片上以對號√表示贊成或同意這樣做，□表示不可以或錯誤的行為，通過微信媒體的傳送，可以判斷患者切口愈合情況，關節功能性。突發事件中在微信群內咨詢，進行院前急救的預處理，自我康復視頻共享模式增加康復信心。

1.3 觀察指標 (1)術后2周、4周、9周采用Harris髖關節功能評分Harris 髖關節功能評分包括疼痛(44 分)、關節活動度(5分)和畸形(4分)功能性活動(47分)4部分，滿分100分。≥90分為優，80～89分為良，70～79分為中，70分以下為差。(2)比較術后12周并發癥發生率即DVT、假體脫位、感染、股骨上段破裂、壓瘡。所有統計結果均采用互聯網問卷的形式進行統計。

1.4 統計學方法 采用SPSS16.0軟件分析數據。計數資料采用率(%)表示，行χ2檢驗。計量資料采用均數±標準差表示，行t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后不同時間Harris評分比較 術后疼痛、畸形兩個方面在三個不同時間段的兩組比較均無統計學差異(P>0.05)；在關節活動度、功能性活動、總分上均觀察組的評分要高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組人工全髖關節置換患者Harris人工髖關節功能評分比較分)

2.2 兩組并發癥發生情況比較 對照組DVT、假體脫位、感染發生率高于觀察組(P<0.05)。而在股骨上段破裂、嚴重疼痛、壓瘡上兩組無統計學差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組人工全髖關節置換患者術后12周并發癥發生情況比較[n(%)]

3 討論

人工關節價格高昂，合理使用人工關節，延長關節壽命，減少并發癥提高生存質量是老年患者進行關節手術的目的。具有循證醫學依據的加速康復外科(ERAS)已被證實其臨床有效性，ERAS核心為有效控制疼痛，早日離床活動，早出院，由于缺乏相關知識，患者出院后，不能及時隨訪，指導功能鍛煉，反而增加并發癥發生率，違背了ERAS的理念，甚至錯失了康復機會。

醫院到家庭的延續性護理問題日益凸顯，在互聯網時代，通信和移動終端的快速發展，智能手機為護理專家引導慢性病患者創造了良好的新途徑[1]。微信是目前應用最為廣泛[2-5]的醫療平臺，可以實現各種形式的全面互動，包括文字、圖片和語音。探索基于“互聯網+”的家庭康復平臺的建設，可以為老年髖關節置換患者院外康復提供有效支持，促使患者快速康復。

考慮到長期照顧老年骨科患者的人群為中年人，未重建新的App軟件，采用常用的微信軟件作為交流媒介，其優勢為：(1)在內容方面，借助微信App醫護人員可以將延續性護理的功能鍛煉視頻、圖片、文字信息、語音等內容推送給患者，給患者提供了豐富的學習材料。(2)在患者接納方面，所有信息不受時間限制，患者可以隨時打開手機查閱，并可以反復播放， 尤其是對于老年人，理解力、記憶力下降，需要反復學習，有效幫助患者進行自主學習和自主康復。(3) 在患者參與方面，微信群提供了患者之間交流的平臺，身患同一種疾病，患者之間的情感、身體恢復經驗交流更具有共性，有效減緩患者的心理壓力。醫護人員在線提供幫助，有效解決患者心理問題，減輕焦慮水平[6]。(4)醫護人員操作方面，可以同時一對多開展康復指導，常見的并發癥及注意事項以專題的形式推送，大大提高了工作效率。這可能與網絡學習具有遠程學習，碎片學習，可重復等特點有關[7]。不足之處在于，部分老年患者、基層醫療機構等群體不易接納或普及不夠。本研究利用網絡延續護理平臺為載體，將互聯網+精細化護理結合使用護理專家為資源輻射點，將高質醫療資源充分利用，對患者的指導內容以循證為依據，根據患者的病情、飲食習慣、支付能力等提供飲食指導;癥狀管理與識別；出院后病情惡化癥狀識別及應對；居家環境評估提供相應建議：輔助器具的使用、康復的訓練等。 通過平臺進行延續性護理可以促進關節功能的恢復，改善日常生活活動，提高生活質量，滿足長期跟蹤護理的需要。