灸法治療過敏性鼻炎RCT的方法學(xué)及報告質(zhì)量評價

★ 黃守強(qiáng) 熊俊 項潔 華芳慧（.江西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 南昌 330004；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

［關(guān)鍵字］灸法；過敏性鼻炎；方法學(xué)質(zhì)量；報告質(zhì)量

過敏性鼻炎屬于機(jī)體接觸過敏原后與IgE 抗體結(jié)合，產(chǎn)生免疫復(fù)合物作用于靶細(xì)胞膜產(chǎn)生一系列的免疫反應(yīng)［1］，從而產(chǎn)生陣發(fā)性噴嚏、清水樣鼻涕、鼻塞、鼻癢為主的臨床癥狀。近10年來AR發(fā)病率呈全球上升趨勢，據(jù)最近文獻(xiàn)報告，其全球患病率已高達(dá)10 %～20 %［2］。目前西醫(yī)主要藥物治療，以非特異性治療的抗過敏緩解癥狀和特異性的免疫療法為代表，但存在一定的副作用。現(xiàn)代研究證明,灸法能有效的調(diào)節(jié)PBMC的Th1/Th2 比值，糾正細(xì)胞因子含量失衡的狀態(tài)，有效的控制過敏性鼻炎的發(fā)生［3-4］，是治療過敏性鼻炎的更為安全，有效的方法。以往臨床研究證實(shí)灸法在提高AR機(jī)體自身免疫力、改善鼻部癥狀、降低復(fù)發(fā)率等方面均取得了較好療效，具有一定的優(yōu)勢和發(fā)展?jié)摿Α?/p>

隨機(jī)對照試驗（randomized controlled trial，RCT）作為高級別的循證證據(jù)，已成為治療性臨床試驗的金標(biāo)準(zhǔn)。但是試驗設(shè)計與過程實(shí)施是否科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)直接影響研究結(jié)果的科學(xué)價值，因此，筆者采用國際公認(rèn)的Cochrane偏倚風(fēng)險評估工具、CONSORT聲明和國際標(biāo)準(zhǔn)的STRICTOM評價分別對灸法治療AR的隨機(jī)對照試驗的真實(shí)性進(jìn)行評判，以期為今后的臨床研究提供方法依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究對象明確診斷為過敏性鼻炎，患者的基線資料不限；②試驗類型為RCT，或在文中提及“隨機(jī)對照”“隨機(jī)化”“隨機(jī)”等字樣；③試驗組干預(yù)手段為灸法（包含艾灸、天灸、熱敏灸、隔物灸等）或艾灸與其他療法結(jié)合，對照干預(yù)措施不限。

1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) ①綜述、評論、探討、動物實(shí)驗類等非臨床試驗；②非隨機(jī)對照試驗；③隊列研究、病例對照研究；③重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；④非中、英文文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)收集方法 計算機(jī)檢索CBM、CNKI、VIP、WF、Pubmed、Cochrane Library數(shù)據(jù)庫。檢索詞為“過敏性鼻炎”“變應(yīng)性鼻炎”“鼻鼽”及“灸”。手工檢索江西中醫(yī)藥大學(xué)圖書館的中醫(yī)藥期刊，納入相關(guān)的參考文獻(xiàn)及碩博學(xué)位論文。

檢測策略為：中文文獻(xiàn)檢索詞，疾病的限定詞“過敏性鼻炎”或“變應(yīng)性鼻炎”或“鼻鼽”為關(guān)鍵詞或篇名，主題詞；干預(yù)措施的限定詞為“灸法”為篇名，關(guān)鍵詞，全文或者主題詞；并且“臨床”,“隨機(jī)”在全文出現(xiàn)進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。英文檢索詞以“allergic rhinitis”主題詞，關(guān)鍵詞，或者篇名；干預(yù)措施 “moxibustion”；且“randomized controlled trial”在全文中出現(xiàn)；限定選項“human”。檢索日期均截止到2019年8月10日。檢索結(jié)果下載Noteexpress 3.2軟件進(jìn)行管理，用Execl進(jìn)行文獻(xiàn)資料提取分析。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價方法 遵循Cochrane偏倚風(fēng)險評估工具［5］的6條標(biāo)準(zhǔn)、CONSORT聲明［6-8］的25條標(biāo)準(zhǔn)及STRICTOM國際標(biāo)準(zhǔn)的7條標(biāo)準(zhǔn)，對納入的文獻(xiàn)一一進(jìn)行質(zhì)量評估。評價前，研究人員要進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，并且對各條目展開仔細(xì)理解討論，然后由兩名評價人員各自獨(dú)立進(jìn)行評估每篇文獻(xiàn)在三個標(biāo)準(zhǔn)中的每一條目是否符合，當(dāng)二者意見出現(xiàn)分歧時，通過討論協(xié)商或由第三位評價人員進(jìn)行決定。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步共檢出347篇文獻(xiàn)，通過閱讀文題摘要，首次篩查，剔除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文章213篇；通過閱讀全文進(jìn)一步篩選排除，最終確定納入評價文獻(xiàn)47篇，如圖1。

圖1

2.2 文獻(xiàn)發(fā)表時間分步 納入研究的47篇文獻(xiàn)，其中2000—2007年共僅有5篇，說明早些年灸法在此領(lǐng)域的運(yùn)用和研究較少，自2008年后，臨床RCT的研究數(shù)量逐步上升，尤其在2012年后趨勢明顯，表明近年來灸法治療AR的隨機(jī)對照試驗已受到研究者的高度重視。具體情況如圖2。

圖2 文獻(xiàn)發(fā)表時間分布

2.3 偏倚風(fēng)險評價 根據(jù) Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的“偏倚風(fēng)險”評價標(biāo)準(zhǔn)對納入的 47個RCTs 進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價，其偏倚風(fēng)險評估結(jié)果總結(jié)如表3所示。

表3 用Cochrane 偏倚風(fēng)險評估工具評價納入47篇RCT偏倚風(fēng)險

2.4 干預(yù)措施報告質(zhì)量評價 參照CONSORT聲明、STRICTOM標(biāo)準(zhǔn)評價 47篇灸法治療過敏性鼻炎的RCT報告質(zhì)量，其報告質(zhì)量結(jié)果總結(jié)如表4、表5所示。

表4 用CONSORT聲明評價納入的47篇RCT報告質(zhì)量

（續(xù)表）

2.5 STRICTOM標(biāo)準(zhǔn) 見表5。

表5 用STRICTOM 條款評價納入的47篇RCT報告質(zhì)量

2.6 Cochrane偏倚風(fēng)險工具評價

2.6.1 選擇偏倚 ①隨機(jī)序列的產(chǎn)生 隨機(jī)化分組作為臨床科研的起始環(huán)節(jié)，能有效保持組間特征相對平衡，消除其他因素的干擾。納入文獻(xiàn)中有26篇（55.32 %）選取了恰當(dāng)?shù)碾S機(jī)分配方法，評估為低風(fēng)險；另外有5篇（10.64 %）雖有隨機(jī)字樣，但所采取的方法是錯誤的，如按患者意愿隨機(jī)、按干預(yù)措施隨機(jī)等。同時也有16篇（34.04 %）未描述具體方法，僅僅只提及“隨機(jī)”、“隨機(jī)分配”等字樣，評估為不清楚，因此在一定程度上導(dǎo)致試驗結(jié)果可靠性程度低。②分配隱藏 僅有5（10.64 %）篇評為低風(fēng)險，其中3篇選用不透光的信封，2篇采取中心控制的電話的形式；而42篇（89.36 %）則未充分描述分配隱藏措施，這些隨機(jī)方法的不徹底性在一定程度上會影響研究結(jié)果的真實(shí)性，使實(shí)驗結(jié)果夸大化、理想化。

2.6.2 執(zhí)行偏倚 主要目的是使研究的執(zhí)行者和受試者均不知相應(yīng)的組別和干預(yù)措施，從而記錄客觀真實(shí)狀況，降低偏倚風(fēng)險。由于針灸臨床的特殊性，很難對醫(yī)生和患者采取雙盲，在納入的文獻(xiàn)中僅有1篇（2.13 %）明確說明對試驗操作者、受試者進(jìn)行雙盲，被評為低風(fēng)險，另外5篇（10.64 %）未執(zhí)行盲法，剩余41篇（87.23 %）未具體描述，因此這些研究結(jié)果可能受試驗執(zhí)行者主觀因素的影響，從而產(chǎn)生偏倚風(fēng)險。

本文所有實(shí)驗全部在Windows 7操作系統(tǒng)下完成,選用UCI數(shù)據(jù)集上的鳶尾花數(shù)據(jù)集，基于MATLAB對OVO及OVA兩種解決多分類問題的方法進(jìn)行仿真實(shí)驗。實(shí)驗分兩組進(jìn)行，從不同角度比較OVO及OVA方法的優(yōu)劣性。

2.6.3 測量偏倚 鑒于針灸臨床研究的開放性，為此很難對研究者和受試者進(jìn)行雙盲，但對評估人員執(zhí)行盲法是可行的，而且也是很有必要的，這樣可以避免評估人員主觀因素的影響而導(dǎo)致最終結(jié)果偏離真實(shí)情況。文獻(xiàn)中有4篇（8.51 %）對研究結(jié)果評價者實(shí)施盲法，另有43篇（91.49 %）尚無足夠信息或未描述是否對評估人員進(jìn)行盲法。

2.6.4 失訪偏倚 36篇（76.60 %）被評為低風(fēng)險，源于其詳細(xì)報告了數(shù)據(jù)的缺失情況和原因并且給予了統(tǒng)計學(xué)處理；而11篇（23.40 %）由于數(shù)據(jù)記錄不完整，被評為高風(fēng)險。

2.6.5 發(fā)表偏倚 造成發(fā)表偏倚的主要原因是當(dāng)前部分研究者片面追求陽性結(jié)果，以提高發(fā)表的成功率，從而造成陰性結(jié)果文獻(xiàn)極少報道，嚴(yán)重影響研究結(jié)果的真實(shí)性。47篇納入研究的RCT中，無文獻(xiàn)報道陰性指標(biāo)。

2.7 CONSORT 聲明評價

2.7.1 樣本量估計 設(shè)計科學(xué)合理的樣本量是臨床試驗必不可少的重要步驟，它既能有效的反映總體狀態(tài)，又能節(jié)約資源減少科研難度。倘若樣本量過大，往往會造成人力、物力、財力不必要的浪費(fèi)，但如果納入數(shù)量過少，又使的結(jié)論缺乏充分依據(jù)。納入的47篇文獻(xiàn)中，大都沒有沒有告知是否進(jìn)行樣本估算，僅有12篇（25.53 %）描述了使用公式計算進(jìn)行樣本估算，因此，建議今后研究，樣本量不能過于隨意，應(yīng)遵循科學(xué)的原則，進(jìn)行樣本量最少估算。

2.7.3 結(jié)局與局限性 納入評價的47篇文獻(xiàn)中，大部分文獻(xiàn)未清楚界定主要和次要指標(biāo)，有的雖然描述了好幾個結(jié)局指標(biāo)，但未清楚界定，只有8篇（17.02 %）不僅描述了主次要結(jié)局指標(biāo)，且敘述了結(jié)局指標(biāo)效應(yīng)大小及其精度進(jìn)行描述，記錄了95 %的可信區(qū)間，使得試驗結(jié)果更具有可信度。有20篇（42.56 %）在文章討論部分明確指出了不足，值得我們參考借鑒。

2.8 STRICTOM評價

2.8.1 艾灸治療程度和患者體位治療環(huán)境 納入的47篇文獻(xiàn)中，關(guān)于具體呈現(xiàn)了艾灸的治療程度的文獻(xiàn)僅僅只有2篇（4.26 %），大部分文獻(xiàn)只是籠統(tǒng)的說明癥狀的改善，沒有用客觀具體的數(shù)據(jù)呈現(xiàn)出各種病理產(chǎn)物以及其他指標(biāo)的變化，從而有效說明灸法所能達(dá)到的治療程度，加上各種治療指標(biāo)不統(tǒng)一規(guī)范，因此要想精確的得出艾灸的治療程度就顯得更為困難。合理的患者體位和舒適治療環(huán)境一定程度上直接影響患者的治療效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)47篇文獻(xiàn)中，絕大部分描述了艾灸時所采取的體位，然而只有9篇（19.15 %）闡述了治療環(huán)境，眾所周知，艾灸時，保持室內(nèi)空氣流暢和溫暖是十分重要的，一則可以避免由于患者呼吸不暢所引起的胸悶甚至?xí)炟实痊F(xiàn)象，二來可以避免室溫過冷或過熱，保證治療效果。因此艾灸治療時，提供一個合理舒適的環(huán)境是很有必要的。

2.8.2 艾灸師資歷 艾灸師資歷是艾灸師操作水平的正確反應(yīng)，也是受試者取得療效的關(guān)鍵，其臨床取穴的異同、艾灸時間長短、操作熟練程度等均會直接影響試驗結(jié)果，進(jìn)而最終影響整個試驗的結(jié)論。因此，在文獻(xiàn)報告時有必要對此方面進(jìn)行說明。但在47篇文獻(xiàn)中，只有1篇描述了對灸法操作者進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，其余均為說明。

2.8.3 防范措施 艾灸過程中，為了盡量不出現(xiàn)掉灰燙傷患者，除了提高專注度，采取其他合理的防范措施也是十分必要的，否者很容易燙傷患者，使其產(chǎn)生恐懼感，甚至一些糖尿病患者出現(xiàn)化膿潰爛、嚴(yán)重感染等后果。但在在納入的所有文獻(xiàn)中，只有13篇（27.66）提及了防范措施。因此在進(jìn)行艾灸操作時設(shè)置嚴(yán)格的防范措施就顯得十分重要，以確保患者安全治療。

縱觀相關(guān)文獻(xiàn)，僅發(fā)現(xiàn)2016年發(fā)表了一篇名為CONSORT結(jié)合STRICTOM對灸法治療過敏性鼻炎RCT試驗質(zhì)量的評價的文獻(xiàn)，但該文獻(xiàn)存在以下不足①文獻(xiàn)檢索不全，僅在中文數(shù)據(jù)庫中檢索，容易產(chǎn)生遺漏；②納入文獻(xiàn)未進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價，缺乏文獻(xiàn)內(nèi)部真實(shí)性的證明。近幾年來，研究過敏性鼻炎的文獻(xiàn)越來越多，因此全面檢索文獻(xiàn)，采用嚴(yán)格的方法學(xué)與報告質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)十分必要。本文運(yùn)用Cochrane偏倚風(fēng)險評估工具、CONSORT聲明和STRICTOM標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格評價有關(guān)灸法治療AR的臨床試驗以及撰寫研究報告。

納入研究發(fā)現(xiàn)，灸法可通過多途徑、多層次、多環(huán)節(jié)協(xié)調(diào)機(jī)體的臟腑功能，改善體質(zhì)，調(diào)整紊亂的免疫功能，抑制免疫病理反應(yīng)的多環(huán)節(jié)，同時又可改善局部血液循環(huán)，消除鼻粘膜變態(tài)反應(yīng)性炎癥，達(dá)到了標(biāo)本兼治的功效。常見治療形式常以傳統(tǒng)懸灸、溫針灸、雀啄灸、熱敏灸、雷火灸為主；《靈樞經(jīng)脈》曰：“大腸手陽明之脈……是主津液所生病者，目黃口干，鼽衄。”“胃足陽明之脈……是主血所生病者……鼽衄。”“膀胱足太陽之脈……是主液所生病者……鼽衄。”故在經(jīng)脈上，鼻鼽與手足陽明經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)關(guān)系密切；在選穴上，通常以上星，印堂，迎香，列缺，合谷為主。其次根據(jù)辨證，肺氣虛弱多配合肺俞、風(fēng)門、太淵；肺經(jīng)郁熱多配合曲池，大椎；脾腎陽虛多配合脾俞、腎俞、命門、關(guān)元；若有外感可配合外關(guān)等。但由于灸法治療變應(yīng)性鼻炎治療選穴尚未標(biāo)準(zhǔn)化，在今后的研究中應(yīng)篩選出一組少而精的穴位，使得灸法在治療該病時更加規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，并且能更好地提高治療效果，也更加有利于此類治療方法的推廣應(yīng)用。

針對以上問題，為此我們建議：①試驗前，建議對臨床參與者進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，以提高研究者必要的科學(xué)素養(yǎng)。②臨床試驗過程，嚴(yán)謹(jǐn)處理每一細(xì)節(jié)步驟，嚴(yán)格遵循隨機(jī)、對照、盲法、重復(fù)原則，盡可能的減少各種偏倚，以提高內(nèi)部真實(shí)性。③嚴(yán)格按照CONSORT聲明和STRICTOM標(biāo)準(zhǔn)，以提高文獻(xiàn)外部真實(shí)性。