ITLS技術團隊對院前救治創傷患者的影響

吳 敏 ,曹俊輝 ,陳志剛 ,樊冬雪 ,潘 鑫

創傷是40歲以下患者死亡的主要原因，全世界每年約有500萬人死于創傷[1]。在我國，創傷所致死亡占人類死因第五位，也是導致青壯年死亡的首位原因[2]。長期以來，在“黃金時間”將這些患者迅速轉移到專門的創傷中心，是一個公認有益的原則[3，4]。這個理念越來越被廣泛接受，并在各種研究中得到了支持[5]，并發展為包括“白金十分鐘”的概念。這表明，治療創傷患者的院前急救團隊應停留現場的時間僅為10 min或更短時間[6]。本次研究旨評估在創傷患者的現場急救處置中，采用ITLS技術培訓后的急救團隊對院前急救效果的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 使用回顧性觀察數據來隨機選取2018-11至2018-12鎮江市120調度中心接警并實施院前急救的95例創傷患者設為對照組，其中男60例，女35例；年齡18～60歲，平均年齡（42.42±17.83）歲；創傷類型：交通意外傷66例，高空墜落傷13例，擊打傷8例，其他8例。選取2019-01至2019-02鎮江市120調度中心接警并實施院前急救的95例創傷患者設為觀察組，男61例，女34例；年齡18～60歲，平均年齡（42.09±16.87）歲；創傷類型：交通意外傷67例，高空墜落傷7例，擊打傷12例，其他9例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2方法與流程 急救小組接到調度中心指令后，依據創傷發生的地點、傷情、人數等做好自身防護迅速出診；對照組在創傷現場采取如止血、包扎、固定，密切監測各項生命體征，必要時開放靜脈通路等常規院前急救處置流程。觀察組在創傷現場采用ITLS技術，依據國際創傷急救技術標準《國際創傷生命支持教程（第八版）》，主要流程為：（1）急救小組在接到調度派遣時即開始現場評估，采取標準防護措施，到達現場后，選擇離現場最近的安全地點停放急救車，注意車頭背對現場停放，離開救護車前要透過車窗進行一次“隔窗評估”，以確認接觸患者是否安全。進入現場后確定患者人數、受傷機制。（2）對患者進行初始檢查，建立對患者的總體印象，查看患者有無致命性出血，如有則立即進行管理，并評估患者的意識水平、氣道、呼吸、循環等，患者氣道如有阻塞，立即進行管理；給予患者高流量吸氧，如患者外出血沒有控制，再次進行管理控制出血。（3）對患者進行快速創傷檢查，評估頭頸部、胸部、腹部、骨盆、上下肢、背部，檢查內容包括有誤壓痛、出血、紅腫及畸形等，若患者情況危急，迅速將患者轉移至救護車上再行檢查。（4）獲取基礎生命體征、病史，觀察意識狀態，若意識狀態發生改變，則行簡單神經科檢查（如檢查瞳孔大小、有無腦疝，必要時采用格拉斯哥昏迷量表進行評分）。（5）優先轉運有病史、存在高危因素或初始檢查中出現灌注異常、呼吸困難患者。（6）與普通急救流程不一樣的是，患者的評估與管理是以團隊進行的，由組長進行評估，隊員對患者進行關鍵的管理措施，只有在現場不安全、患者氣道梗阻、心臟驟停、危急生命的大出血時，組長才可以中斷評估。初始檢查和快速創傷檢查的時間不超過2 min。在現場進行的關鍵干預措施僅為控制出血、氣道管理、呼吸支持、包扎、固定刺入異物、固定胸壁、張力性氣胸穿刺減壓等。夾板固定、保障、靜脈輸液、緊急氣管插管等不是一定要在現場進行的操作。（7）轉運過程中及早與院方取得聯系，告知預計達到時間及傷員情況、院內救治需求，同時對患者進行持續評估和進一步評估，注意預防有可能加重病情的因素。（8）記錄急救車到達現場的時間、患者離開現場的時間等。

1.3觀察指標及判定標準 主要觀察ITLS創傷團隊對創傷患者的現場救治停留時間和檢傷分類的影響。主要結果是評估接受ITLS培訓的急救團隊，現場停留時間如何改變，同時執行ITLS規范化操作對創傷患者的后送有何影響，有無提高患者救治成功率（救治成功的標準為患者到達醫院急診室時心率恢復到60～100次/分或者GCS評分增加≥2分）。

1.4統計學方法 使用Microsoft Excel 2016收集整理數據，采用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（）表示，采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。P ＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1患者基本情況 對照組與觀察組年齡比較無統計學意義（t=-0.169，P=0.8660）。現場停留時間對照組的現場停留時間29±9.5 min；觀察組的現場停留時間19±7 min（t=-8.260，P ＜0.0001）。見表1。

2.2救治成功率 對照組救治成功47例，救治成功率為49.5%（47/95）；觀察組救治成功76例，救治成功率為80%（76/95）；兩組救治成功率比較差異有統計學意義（χ2=4.078，P=0.044＜0.05）。

2.3對創傷后送的影響 對照組中40%（n=36）的患者被送到三甲醫院，60%（n=55）的患者被送到其他醫療機構。觀察組中，69%（n=66）的患者被送到三甲醫院，31%（n=29）的患者被送到其他醫療機構。患者更有可能通過ITLS技術被分流到當地創傷救治能力強的醫院（優勢比1.7561，95% CL 1.0678～2.8883，P=0.027）。

3 討 論

在我國許多創傷患者通常會在現場選擇呼叫120尋求急救醫療服務（Emergency Medical Service,EMS），因此120急救醫療服務要想降低創傷患者的死亡率和致殘率，在“黃金時間”甚至是“白金時間”內發揮救治這類患者的關鍵作用，就必須建立成熟的創傷救治系統。ITLS的核心是傷者評估體系，包括初步評估、進一步評估和持續評估。以此為核心，以高效的團隊運行和及時的早期干預為支點。在危重創傷早期救治工作中，利用ITLS技術通過優化院前急救，使曾經普遍致命的創傷現在能夠得到迅速的確認和治療，從而提高存活率，有機會防止更多的創傷患者死亡[7，8]。本研究初步顯示，與未接受ITLS培訓的急救團隊相比，在面對創傷患者所帶來的挑戰時，ITLS團隊能夠更好的采取相適應的救治措施。

院前救治的創傷多種多樣，在未采用ITLS技術之前，往往依據的是急救醫生的臨床經驗，對于創傷的救治更多局限于止血、包扎、固定、搬運等常規技術，對于創傷發展往往缺少進一步的評估預判和處置，特別是對于救治難度大、傷情嚴重、復雜多變且進展迅疾的多發傷，很難降低致殘致死率，給院前急救人員帶來了重大挑戰。采用了ITLS技術可以較為及時地發現創傷的動態發展變化，較好克服了單一急救無法實現動態監控患者院前病情變化的缺點，避免了從救治現場到轉運途中再到院內交接，患者病情可能會出現極大差異，進而導致預后不良[9]。

表1 兩組患者的基本情況

結果顯示，采用TILS技術院前急救團隊在對創傷患者的處置過程中，能有效縮短現場停留時間，并從一定程度上提高創傷處置流程的遵從率，從而可能間接提高了患者救治成功率。盡管對“黃金時間”有所爭議，如一項大型前瞻性試驗未能發現院前間隔時間與院內死亡率之間的相關性[10]，但也有研究提出，對醫護人員進行高級培訓可以縮短現場時間[11]，也有國外研究觀察到由醫生主導的服務，如直升機緊急醫療服務（Helicopter Emergency Medical Service,HEMS）對嚴重創傷現場時間將產生積極的影響[12]。但是，減少現場時間和提高創傷處置流程的遵從性都被證明有利于患者的預后[13，14]，因此這些發現具有潛在的臨床意義。

這些結果似乎支持了這樣一種觀點，即接受ITLS培訓的急救團隊給創傷患者帶來的一個重要好處是現場的團隊管理，縮短現場時間的重要性。支持這些發現的前提是，院前急救團隊經過了高級的培訓，因此醫護人員能確保在現場對患者進行最佳的管理，如在現場按照創傷處置流程進行最低程度的干預，僅對患者執行關鍵項操作，并在關鍵時刻將患者轉運至創傷中心。肢體出血可在數秒內使用止血帶，不會延誤最終處理。而如果等待將其推遲到醫院急診，會增加輸血需求和出血性休克的死亡率[15]。出于同樣的原因，結果突出了未接受ITLS培訓的人員的需求，應該鼓勵他們接受培訓，來提高他們對處置創傷患者時急救人員需要做什么的理解。

同時，雖然急救團隊接受了ITLS培訓，雖然他們的現場總時間明顯縮短，但仍然高于普遍接受的10 min的理想時間。這表明仍有許多工作要做，還有待進一步改進。還需要在培訓教育水平、健全的質控制度和培訓的頻率等其他方面做進一步的強化。同時在處置的手段反面還應該豐富，例如將便攜式超聲用于現場的評估與救治[16]、應用改良創傷性凝血障礙臨床評分（modfied Trauma Induced Coagulopathy Clinical Score,mTICCS）[17，18]以更好的在院前進行損傷控制復蘇等。

綜上所述，ITLS技術可提高創傷院前急救患者救治成功率，且有利于得到患者或家屬對院前急救工作的認可，而且創傷的院前救治工作還有很多工作可做、要做。