四點(diǎn)聽診導(dǎo)航法徒手盲插鼻腸管在危重患者中的應(yīng)用

劉 微，李曉靜，孔媛媛，祝紅娟，何忠杰，肖建國(guó)

營(yíng)養(yǎng)支持治療是危重癥患者綜合治療策略中一個(gè)重要組成部分。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在維護(hù)腸道屏障功能、保護(hù)腸粘膜完整性、降低腸源性感染等方面的獨(dú)特作用，成為首選的營(yíng)養(yǎng)支持途徑[1]。有些疾病如重癥胰腺炎、不耐受胃內(nèi)喂養(yǎng)及反流誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的患者，需要放置鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)喂養(yǎng)。準(zhǔn)確、便捷、無(wú)創(chuàng)傷的置入鼻腸管，成為臨床迫切需要解決的問題。現(xiàn)有的方法如胃鏡下置管、磁導(dǎo)航法、注氣盲插法等存在轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用昂貴、腹部脹氣等問題。筆者開展四點(diǎn)聽診導(dǎo)航法床旁徒手置入鼻腸管，取得滿意效果，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016-09至2017-10入住重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（Intensive Care Unit，ICU）需要留置鼻腸管的患者共41例，男26例，女15例。年齡28～90歲，平均63.95±19.10歲。疾病種類：重癥胰腺炎6例，車禍傷10例，感染性休克7例，腦卒中10例，膽管結(jié)石2例，燒傷3例，腫瘤1例，熱射病1例，心衰1例。其中，留置氣管插管患者15例，氣管切開患者9例。所有患者及家屬均知曉并簽署知情同意書。

1.2置管小組 選擇經(jīng)過專項(xiàng)培訓(xùn)，熟練掌握此項(xiàng)操作的護(hù)士2人，全部置管均由該二人完成。

1.3材料 選擇單腔小腸喂養(yǎng)管，規(guī)格型號(hào)FR9，內(nèi)徑1.9 mm，長(zhǎng)度120 cm。另備pH試紙、滅菌石蠟油、聽診器、10 ml注射器等。

1.4置管方法

1.4.1測(cè)量長(zhǎng)度 采用解放軍總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科肖建國(guó)主任醫(yī)師的置管創(chuàng)新方法患者取平臥位，測(cè)量發(fā)際至劍突、劍突至右肋緣的長(zhǎng)度，分別標(biāo)記為第一刻度、第二刻度，作為導(dǎo)管進(jìn)入胃內(nèi)及接近幽門部的距離。

1.4.2置管步驟 將鼻腸管內(nèi)導(dǎo)絲推至導(dǎo)管尖端并固定，注意不要將導(dǎo)絲自導(dǎo)管尖端穿出。石蠟油潤(rùn)滑導(dǎo)管，將導(dǎo)管經(jīng)一側(cè)鼻孔緩慢送入至第一個(gè)刻度處，確定在胃內(nèi)后，抽盡胃內(nèi)容物包括氣體，測(cè)胃液pH值，繼續(xù)將導(dǎo)管置入，遇阻力時(shí)，稍后撤以改變導(dǎo)管尖端位置，不可用暴力。導(dǎo)管每置入10 cm，用10 ml注射器向?qū)Ч軆?nèi)注氣，按順序聽診劍突下、左肋下、臍上、右肋下四個(gè)部位氣流聲，4個(gè)聽診部位分別對(duì)應(yīng)胃賁門部、胃底、胃體和胃幽門部。每次注氣的速度、量務(wù)必保持一致，可回抽注入的10 ml氣體后再次注入，直到抽出氣體量不足10 ml，無(wú)法滿足下一注氣量時(shí)才需額外補(bǔ)充氣體。聽診氣流聲音最響亮的部位即為導(dǎo)管尖端的位置，因此在聽診的同時(shí)可以導(dǎo)航導(dǎo)管尖端走向。

1.4.3導(dǎo)管位置判斷 如果聽診判斷導(dǎo)管尖端沒有按上述順序前進(jìn)，將導(dǎo)管后退至導(dǎo)管第一刻度標(biāo)記處，再重新聽診置入。當(dāng)聽診不清時(shí)，排盡胃內(nèi)容物及氣體，保持胃內(nèi)為空腔狀態(tài)。當(dāng)導(dǎo)管置入至第二個(gè)刻度時(shí)，在右肋下聽診到響亮的氣流聲，可以大致判斷導(dǎo)管尖端已經(jīng)通過幽門，根據(jù)醫(yī)囑繼續(xù)置管至需要的深度。抽取液體測(cè)pH值，與胃液的顏色、性狀、pH值進(jìn)行對(duì)比，協(xié)助判斷導(dǎo)管位置。床旁腹部X片檢查導(dǎo)管走行及位置，作最終判斷依據(jù)。確認(rèn)無(wú)誤后，拔除導(dǎo)絲，妥善固定導(dǎo)管，即可開始腸內(nèi)喂養(yǎng)。

1.5觀察指標(biāo) （1）置管成功標(biāo)準(zhǔn)：置管后立即攝X線片，以 X線片結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)管尖端通過幽門、到達(dá)十二指腸或者空腸為置管成功。根據(jù)英國(guó)臨床資源效率支援組（Clinical Resource Efficiency Support Team，CREST）對(duì)鼻腸管的描述，鼻腸管主要用于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可以是任何經(jīng)過食道及幽門的鼻飼管道，同時(shí)通過這個(gè)管道的末端所在位置進(jìn)行命名，如果末端在十二指腸，就叫做鼻十二指腸管，如果在空腸，就叫做鼻空腸管[2]。（2）操作用時(shí):自導(dǎo)管進(jìn)入鼻腔開始至導(dǎo)管固定完畢所需時(shí)間，單位以分鐘計(jì)算。（3）并發(fā)癥：惡心、嘔吐、反流、黏膜出血、胃穿孔及其他危及生命的并發(fā)癥。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s），率的比較用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1導(dǎo)管尖端可到達(dá)不同位置 以腹部X線檢查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，41例置管，其中38例置管成功，3例未成功。置管成功率92.7%。導(dǎo)管尖端到達(dá)位置，見表1。

2.2胃復(fù)安注射液對(duì)置管成功率的影響 氣管插管患者置管成功率與胃復(fù)安注射液靜脈壺入對(duì)鼻腸管成功率的影響，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P ＞0.05，見表2及表3。

2.3置管過程出現(xiàn)低風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥 操作用時(shí)41例置管，最長(zhǎng)用時(shí)60 min，最短15 min，平均28.78±9.77 min。41例置管患者，出現(xiàn)惡心2例，鼻腔黏膜輕微出血2例，但均為留置鼻胃管常見低風(fēng)險(xiǎn)事件，無(wú)其它嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。置管前后患者心率、血壓、呼吸平穩(wěn)。

表1 導(dǎo)管尖端到達(dá)位置

表2 建立人工氣道患者置管成功率

表3 置管前靜脈壺入胃復(fù)安注射液與未給藥置管成功率

3 討 論

3.1四點(diǎn)聽診導(dǎo)航法徒手盲插鼻腸管提高操作成功率 鼻腸管的置管方法主要有內(nèi)鏡引導(dǎo)下置管法、X線引導(dǎo)下置管法、胃腸手術(shù)后置入法及床旁盲插法。前兩種方法需要一定的設(shè)備、場(chǎng)所和技術(shù)條件,且危重患者的耐受性也可能存在問題[3]。近年來，B超引導(dǎo)下置管也開始被嘗試，但對(duì)操作人員的技術(shù)要求更高。有文獻(xiàn)報(bào)道注氣盲插管法成功率達(dá)93.3%，但需要向胃內(nèi)注入患者體重10 ml/kg（＜500 ml）的空氣，存在脹氣風(fēng)險(xiǎn)[4]。懸吊等待法床邊留置螺旋形鼻腸管可以作為一種選擇。但臨床發(fā)現(xiàn)，危重患者常有胃腸動(dòng)力紊亂、胃腸功能障礙。因此四點(diǎn)聽診導(dǎo)航法不僅無(wú)需向胃內(nèi)注氣，相反，需要排空胃內(nèi)容物及氣體，排空越徹底插管成功率越高。空胃腔的容積僅為50 ml，導(dǎo)管進(jìn)入賁門后，很容易沿著胃壁縱肌層到達(dá)幽門部。本研究顯示，此插管方法成功率達(dá)到92.7%，明顯提高了盲插管的成功率。而胃腔在充盈狀態(tài)時(shí)，容積增大，可達(dá)1000 ml，導(dǎo)管在胃內(nèi)運(yùn)行距離長(zhǎng)，容易在胃內(nèi)盤旋，增加了通過幽門的難度。臨床還發(fā)現(xiàn)部分患者經(jīng)胃內(nèi)注氣后，出現(xiàn)頑固腹脹、腹痛等癥狀，增加了痛苦與風(fēng)險(xiǎn)。

3.2氣管插管患者對(duì)置管成功無(wú)影響 口腔氣管插管患者，因?yàn)檠屎聿苛糁糜袣夤懿骞埽黾恿肆糁梦腹艿碾y度。臨床上采取充分潤(rùn)滑鼻胃管、高抬上顎等方法，已經(jīng)能夠順利解決留置胃管問題。本研究發(fā)現(xiàn)，口腔氣管插管，不影響盲插鼻腸管的成功率，只要導(dǎo)管順利進(jìn)入胃內(nèi)，即可以采取四點(diǎn)聽診導(dǎo)航法將導(dǎo)管送入十二指腸及空腸。

3.3置管前給藥對(duì)鼻腸管置管成功無(wú)影響 陳維生等[8]研究提示胃動(dòng)力受損可能是導(dǎo)致鼻腸管置管成功率低的因素。甲氧氯普胺通過抑制多巴胺促進(jìn)胃腸動(dòng)力和提高食管下括約肌促進(jìn)胃排空，這種廣泛應(yīng)用的促胃動(dòng)力藥在很多研究中被認(rèn)為在ICU病人中有效[9]。因此我科在開展盲插鼻腸管技術(shù)初期，均在置管前20 min經(jīng)靜脈壺入胃復(fù)安注射液10 mg，以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。但靜脈給予胃復(fù)安注射液在醫(yī)生治療計(jì)劃之外，且并非患者治療所需，臨床存在不便。采用四點(diǎn)聽診導(dǎo)航法操作后，不給予促胃動(dòng)力藥物，其插管成功率與給藥組比較，統(tǒng)計(jì)學(xué)差異不具有顯著性，說明插管前給予促胃腸動(dòng)力藥并非必須。

4 結(jié) 論

四點(diǎn)聽診導(dǎo)航法盲插鼻腸管，相比其他盲插管的方法，對(duì)患者體位無(wú)特殊要求，無(wú)需胃內(nèi)注氣或注水，僅需要徹底的排空胃內(nèi)容物即可，用時(shí)少，操作簡(jiǎn)便，與傳統(tǒng)注水方法[4]相比成功率高（77.8% VS 92.7%），較好的避免了其他置管方法存在的問題，值得在臨床推廣使用。不足之處，本研究病例數(shù)較少，還需要臨床進(jìn)一步觀察驗(yàn)證。