腹腔鏡手術(shù)治療復(fù)雜闌尾炎的臨床研究

李 勇，孫登群，李 敏

闌尾炎是普外科最常見急診之一，一旦確診通常需要盡快手術(shù)。近年來腹腔鏡闌尾切除(Laparoscopic Appendectomy)逐漸成為主流術(shù)式，有些復(fù)雜闌尾炎如腹膜后位闌尾炎；發(fā)病72 h以上的化膿壞疽性闌尾炎；根部穿孔無法結(jié)扎的闌尾炎；伴有彌漫性腹膜炎的闌尾炎等，這些闌尾炎會導(dǎo)致腹腔鏡下處理時發(fā)生困難[1,2]。現(xiàn)將我院2016-01至2020-01應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療的復(fù)雜闌尾炎病例76例和116例傳統(tǒng)手術(shù)加以比較，分析其優(yōu)勢，總結(jié)其手術(shù)難點(diǎn)、要點(diǎn)和處理方法。

1 資料和方法

1.1一般資料 我院2016-01至2020-01共使用腹腔鏡手術(shù)治療復(fù)雜闌尾炎病例76例，其中腹膜后位闌尾炎14例；發(fā)病72 h以上的化膿壞疽性闌尾炎36例；根部穿孔無法結(jié)扎的闌尾炎9例；伴有彌漫性腹膜炎的闌尾炎37例；其中20例同時伴有2種或以上的復(fù)雜情況，不作重復(fù)統(tǒng)計(jì)。男性42例，女性34例；年齡16～78歲，平均43.56±3.73歲；手術(shù)時間30～115 min，平均52.3±5.4 min；住院時間5～10天，平均6.76±1.54天；切口感染2例，占2.63%。同期傳統(tǒng)手術(shù)方法治療復(fù)雜闌尾炎單病種病例116例，腹膜后位闌尾炎23例；發(fā)病72 h以上的化膿壞疽性闌尾炎56例；根部穿孔無法結(jié)扎的闌尾炎8例；伴有彌漫性腹膜炎的闌尾炎67例；其中38例同時伴有2種或以上的復(fù)雜情況，不作重復(fù)統(tǒng)計(jì)。男性71例，女性45例；年齡12～81歲，平均36.47±4.86歲；手術(shù)時間40.0～136 min，平均66.5±4.5 min；住院時間6～14天，平均9.0±2.13天；切口感染14例，占12.07%。研究所選臨床病例均不合并其他需要同時手術(shù)的疾病，合并慢性疾病的病例選擇已經(jīng)控制滿意對研究沒有影響的納入，見表1及表2。

1.2方法 比較腹腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)的手術(shù)時間、住院時間、切口感染率，總結(jié)76例復(fù)雜闌尾炎腹腔鏡手術(shù)時的難點(diǎn)、要點(diǎn)和處理方法。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量數(shù)據(jù)以表示，采用SPSS 13.0 for Windows統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

熟悉各型復(fù)雜闌尾炎的手術(shù)難點(diǎn)、要點(diǎn)并掌握好處理方法，76例均在腹腔鏡下成功完成手術(shù)，并順利出院，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。和同期傳統(tǒng)手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)時間、住院時間和切口感染率都有優(yōu)勢，見表3。

表1 兩種手術(shù)病例情況分析一

表2 兩種手術(shù)病例情況分析二

表3 復(fù)雜闌尾炎腹腔鏡和傳統(tǒng)手術(shù)比較

3 討 論

腹腔鏡闌尾切除術(shù)較傳統(tǒng)闌尾切除術(shù)有切口小、術(shù)中視野佳、探查范圍廣、清理積液徹底、手術(shù)時間短、切口感染率低、患者痛苦少和恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，適合于各年齡階段患者，特別是對腹部切口大小有要求的年輕女性患者尤其適合[3，4]。有時我們會遇到各類復(fù)雜闌尾炎病例，這些復(fù)雜類型闌尾炎常有下列特點(diǎn)：解剖異常，難以發(fā)現(xiàn)和暴露闌尾；炎癥導(dǎo)致結(jié)構(gòu)不清晰，組織充血水腫、相互粘連，難以辨認(rèn)和分離出闌尾；闌尾根部穿孔無法結(jié)扎；闌尾穿孔導(dǎo)致彌漫性腹膜炎等[5，6]。這些特點(diǎn)導(dǎo)致腹腔鏡手術(shù)時的困難。筆者總結(jié)了76例復(fù)雜闌尾炎病例腹腔鏡手術(shù)難點(diǎn)、要點(diǎn)和處理方法，總結(jié)如下。

3.1腹膜后位闌尾炎 鏡下可以延結(jié)腸帶找到盲腸末端，但難以發(fā)現(xiàn)闌尾。擺好手術(shù)體位（通常為腳高頭低，右高左低），無損器械撥開并用濕紗布隔開回盲部“擁擠”的組織，或見闌尾根部位于盲腸下后位置，而其體部、頭部延伸到腹膜后；有時甚至完全見不到闌尾，只可觀察到盲腸后腹膜的水腫、充血，用器械觸碰可感覺該處腹膜下似有較硬的條索狀物質(zhì)，從而判斷為腹膜后闌尾[7，8]。完全腹膜后位闌尾切除較困難，是探討重點(diǎn)。

處理時先提起盲腸與右側(cè)腹壁之間疏松的腹膜，距離盲腸至少1 cm以上距離，鉤狀電刀點(diǎn)觸式間斷燒灼切開，每次燒灼時間1～2 s，單次燒灼時間過長、接觸面積過大熱傳導(dǎo)可致其他臟器的損傷[9]。該處往下有髂血管，往腹膜后有輸尿管，往內(nèi)往上有回腸和盲腸，處理時一定要小心避免灼傷這些器官。如果組織太多擔(dān)心灼傷，可改為剪刀剪開，但會有伴有出血，需要壓迫處理。打開腹膜后繼續(xù)向盲腸側(cè)游離，直至可以掀開部分盲腸暴露闌尾，因?yàn)樵撎幐鼓ず蠼M織疏松，一般沒有大血管，不要隨意電凝止血，避免損傷輸尿管，遇到滲血較多可以紗布填壓，手術(shù)結(jié)束時明膠海綿填塞，多可止血。

如遇闌尾較長且埋的位置深，不能完整暴露時不必強(qiáng)求，先游離闌尾根部，逆行切除闌尾。此時闌尾緊貼盲腸，但通常之間會有一潛在腔隙，可以從此腔隙分離出空間結(jié)扎根部。根部離斷后提起，緊貼闌尾向頭部游離直至完整剝離闌尾。緊貼闌尾操作一般不會損傷其他臟器，注意結(jié)扎闌尾動脈。有明顯滲血可填塞明膠海綿或止血紗布，仍有顧慮的可放置引流管以便術(shù)后觀察[10]。

該型闌尾炎的手術(shù)難點(diǎn)、要點(diǎn)在于：（1）如何鏡下判斷闌尾位于腹膜后，這需要一定闌尾炎處理經(jīng)驗(yàn)。（2）回盲部組織“擁擠”時如何暴露出舒適的術(shù)野。（3）如何熟練掌握電凝技巧打開腹膜避免損傷。（4）打開腹膜后如何提起盲腸暴露闌尾而不損傷盲腸。（5）如何游離闌尾而不損傷輸尿管和盲腸。（6）創(chuàng)面的止血。

3.2發(fā)病72 h以上的化膿壞疽性闌尾炎 這類患者就診時間較晚，往往先前抱著保守治療的態(tài)度治療，有些還不嚴(yán)謹(jǐn)使用了抗菌素，耽擱了數(shù)天后因?yàn)榘Y狀得不到控制才來就診。該型有些病例在鏡下觀察可發(fā)現(xiàn)闌尾周圍組織充血、粘連，質(zhì)地變硬，呈“硬塊”樣改變，水腫并不明顯[11，12]。

處理時先用無創(chuàng)器械從縫隙處鈍性分開粘連的組織，此動作幅度不可太大，力度要適中。遇到比較致密的粘連處，比較安全的做法是多次反復(fù)適當(dāng)力度鈍性分離，從其邊緣找突破口，不可試圖一次強(qiáng)行分離，否則易帶來副損傷[13]。分開“硬塊”樣組織后一般在其內(nèi)不難找到闌尾，此時的闌尾通常已化膿壞疽，甚至已無完整結(jié)構(gòu)，吸凈滲液，處理干凈創(chuàng)面，觀察闌尾整體狀況，如果根部尚殘留空間可以結(jié)扎，則直接處理；如果漿膜層已壞疽而內(nèi)膜尚完整，可以漿膜下精細(xì)剝離直至根部，保留足夠的位置行漿膜下結(jié)扎離斷，也比較安全；如果“硬塊”內(nèi)解構(gòu)不清，無法判斷哪塊組織是闌尾，不要輕易使用有創(chuàng)器械去牽拉不明組織，使用無創(chuàng)器械如棒狀沖洗吸引器邊鈍性分離邊吸引滲液，保持術(shù)野清晰，直至找到闌尾，有時我們只能通過無意中發(fā)現(xiàn)的管腔來判斷其是否為闌尾，這需要一定的臨床經(jīng)驗(yàn)。

這類闌尾炎鏡下處理的難點(diǎn)、要點(diǎn)：（1）如何安全的游離分開“硬塊”狀粘連組織。（2）結(jié)構(gòu)不清時如何判斷哪塊組織是闌尾。（3）對于漿膜壞疽的闌尾如何漿膜下剝離直至根部并保留足夠的結(jié)扎空間。（4）熟練的使用無創(chuàng)器械進(jìn)行鈍性分離。此類闌尾炎已經(jīng)根部穿孔或形成彌漫性腹膜炎的情況在下面探討。

3.3根部穿孔無法結(jié)扎的闌尾炎 這類闌尾炎偶有遇見，穿孔部位恰好位于根部，導(dǎo)致無法常規(guī)結(jié)扎。發(fā)病時間長短與其沒有嚴(yán)格聯(lián)系，可以不到或者超過72 h[14]。處理這類闌尾，關(guān)鍵是合格的鏡下縫合技術(shù)[15]。如果發(fā)病時間較短，水腫不嚴(yán)重，可以荷包縫合關(guān)閉盲腸上的闌尾根部。如果盲腸因炎癥導(dǎo)致壁增厚無法荷包縫合，間斷縫合也可以，以最大限度關(guān)閉闌尾根部為原則[16]。如條件許可，結(jié)扎時可以帶上周圍網(wǎng)膜促進(jìn)包裹。如感到縫合不滿意，一定要放置引流管于闌尾根部附近。對于無論如何都不能縫合關(guān)閉的闌尾根部，只能放置引流管引流，讓其自然閉合，位置離根部越近越好。

該類闌尾炎鏡下處理的難點(diǎn)、要點(diǎn)：（1）熟練的鏡下縫合技術(shù)。（2）引流管放置的位置，甚至是引流管從腹壁引出的位置選擇都很重要，最終目的是保證引流管放置后能夠引流通暢。這些都需要較深厚的鏡下操作經(jīng)驗(yàn)。

3.3伴有彌漫性腹膜炎的闌尾炎 進(jìn)鏡后可以觀察到闌尾穿孔沒有形成包裹，闌尾周圍腸間隙、盆腔、甚至膈下或多或少存在膿液或滲液，嚴(yán)重的病例手術(shù)時仍可見膿液從闌尾穿孔處流出。此時不宜改變體位，先將闌尾穿孔處近端結(jié)扎防止膿液繼續(xù)流入腹腔，檢查腹腔內(nèi)不同位置找到聚集的液體將其吸盡。用擰干的濕紗布蘸吸腸間隙的膿液和滲液，再用吸引器吸出紗布上的液體，注意不要用吸引器直接吸腸間隙內(nèi)的液體，吸力大時會損傷腸管，此操作根據(jù)腸間隙液體多少可重復(fù)多次。由于腹腔鏡的放大作用和操作空間更便捷，蘸吸液體的效果比傳統(tǒng)術(shù)式更佳，但需要很好的耐心。此后可以改變手術(shù)體位行闌尾切除。闌尾切除后再檢查脾周圍有無積液，因?yàn)轶w位的改變可能導(dǎo)致液體聚集到此處，處理后恢復(fù)平臥位。再次使用紗布蘸吸液體，做到結(jié)束時沒有明顯腸間隙積液的情況，此操作可減少術(shù)后抗菌素治療時間[17]。

該類闌尾炎鏡下處理的難點(diǎn)、要點(diǎn)：（1）手術(shù)體位的擺放和變換時機(jī)。（2）如何更好更徹底的吸盡膿液和滲液。（3）蘸吸時的耐心操作，避免損傷臟器。

腹腔鏡手術(shù)治療復(fù)雜闌尾炎會存在困難，但不是不可處理。掌握好腹腔鏡下操作技術(shù)，熟悉各型復(fù)雜闌尾炎的發(fā)病特點(diǎn)和手術(shù)難點(diǎn)、要點(diǎn)和處理方法，針對性練習(xí)，才可提高手術(shù)成功率、降低并發(fā)癥率。