外軍戰(zhàn)場聯(lián)合搜救醫(yī)療救援計劃的啟示

趙玉峰，張連陽

戰(zhàn)場聯(lián)合搜救（Joint Combat Search and Rescue，JCSAR）是由專門組建的戰(zhàn)斗單元執(zhí)行搜索并援救存在或被認(rèn)為存在生命危險的人員，其中包含搜救、轉(zhuǎn)運、救治、后勤保障等要素，是一種集搜救、援助、保障于一體的聯(lián)合行動[1，2]。戰(zhàn)場聯(lián)合搜救醫(yī)療救援是指在遇險現(xiàn)場提供的緊急醫(yī)療，以及在被救人員送往醫(yī)療機構(gòu)途中的生命支持和傷病處置等，是戰(zhàn)場聯(lián)合搜救的重要組成部分，通常由搜救人員或?qū)I(yè)醫(yī)療團(tuán)隊完成。外軍構(gòu)建了先進(jìn)的戰(zhàn)場聯(lián)合搜救醫(yī)療救援系統(tǒng)，美軍聯(lián)合創(chuàng)傷系統(tǒng)總結(jié)1008例后送傷員資料，總體生存率為97.5%[3]。本文介紹美軍及北約相關(guān)搜救中醫(yī)療救援的計劃和做法，為探索建設(shè)我軍特色的戰(zhàn)場聯(lián)合搜救醫(yī)療救援體系，提升戰(zhàn)場聯(lián)合搜救醫(yī)療救援能力提供參考。

1 搜救行動各階段中的醫(yī)療救援

搜救中 “搜”與“救”同等重要，從獲知人員遇險到任務(wù)結(jié)束共分為5個階段，見表1，而醫(yī)療救援貫穿搜救行動全過程[3]：（1）知曉階段，該階段指搜救系統(tǒng)中任何人員或機構(gòu)知曉存在或可能存在的緊急情況中已知的醫(yī)療問題，包括事件發(fā)生時幸存者的身體和精神狀況。（2）初步行動階段，該階段采取初步行動，向搜救機構(gòu)發(fā)出警報，并獲取、通報幸存者所在地位置、數(shù)量、可能生存時間、受傷情況等已知醫(yī)療問題等。（3）計劃階段，該階段制定包括搜尋、營救、救治以及最終將幸存者運送至醫(yī)療機構(gòu)或其他安全區(qū)的行動計劃。醫(yī)療人員應(yīng)納入搜救行動的規(guī)劃過程中，與搜救協(xié)調(diào)單位溝通，提供醫(yī)療建議，確定醫(yī)療救援力量種類及投送方式，擬接收獲救人員的醫(yī)療機構(gòu)及轉(zhuǎn)運方式。（4）行動階段，該階段向現(xiàn)場派遣搜救隊、定位、聯(lián)系失蹤人員、進(jìn)入事件現(xiàn)場搜尋，以及營救幸存者，向幸存者提供必要的緊急救治、運送傷病員到醫(yī)療機構(gòu)等。（5）匯總階段，該階段搜救隊返回，匯報任務(wù)情況，將搜救設(shè)施歸位，完成所有必要的文件編寫，也包括總結(jié)醫(yī)療救援行動，恢復(fù)、歸位已經(jīng)使用的醫(yī)療器械、藥品和耗材等，為下一次救援做好準(zhǔn)備。

2 搜救行動醫(yī)療救援指揮與組織

搜救行動中，落單、幸存者的醫(yī)療救援與搜尋、解救同等重要。

2.1搜救行動中醫(yī)療救援指揮 搜救行動中醫(yī)療救援的負(fù)責(zé)人應(yīng)保持與搜救任務(wù)協(xié)調(diào)、指揮人員及上級機構(gòu)的溝通、協(xié)商，掌握醫(yī)學(xué)救援的任務(wù)、救援分隊的能力和限制，是否存在延遲到達(dá)現(xiàn)場的情況和醫(yī)療機構(gòu)的支持等。搜救協(xié)調(diào)單位是搜救行動軍事力量與醫(yī)療救援機構(gòu)之間進(jìn)行協(xié)調(diào)的橋梁，為救援隊提供專業(yè)知識以外的其他醫(yī)療建議[5]。美軍戰(zhàn)場聯(lián)合搜救的醫(yī)療后送方案涵蓋了軍方醫(yī)療救援的編制、救援決策、現(xiàn)場分診、空中及地面轉(zhuǎn)運平臺的構(gòu)建等多個方面，其核心是流程化的醫(yī)療轉(zhuǎn)運。

表1 搜救流程

協(xié)調(diào)醫(yī)療救援時應(yīng)評估以下影響救援的因素[6]：（1）環(huán)境，包括地理環(huán)境分析，天氣氣候狀況，幸存者健康風(fēng)險及當(dāng)?shù)刂С仲Y源。（2）敵軍（Opposing Forces），如敵方火力影響、敵軍部隊健康狀況等的相關(guān)資料。（3）友軍（Friendly Forces），明確處于危險中的部隊、平民群體及戰(zhàn)俘（Prisoners of War，POW）等。（4）傷亡率估算（Casualty Rate Estimation），是確定醫(yī)療支持能力和權(quán)限的重要因素。

戰(zhàn)場聯(lián)合搜救醫(yī)療救援的重要基礎(chǔ)包括醫(yī)療后勤（Medical Logistics），救援能力依賴于醫(yī)療后勤保障的可獲得性，對于戰(zhàn)場搜救醫(yī)療救援而言，血液和血液制品的供應(yīng)是至關(guān)重要的，醫(yī)療物流管理必須能夠快速滿足臨床的需求[6]。

應(yīng)該考慮為醫(yī)療救援力量、機動醫(yī)療隊等提供醫(yī)療部隊保護(hù)（Medical Force Protection）。通常會在醫(yī)療救援隊伍中設(shè)立醫(yī)療部隊保護(hù)小隊等[6]。

2.2搜救行動中醫(yī)療救援力量構(gòu)成 一切搜救行動的主要目的都是快速將事故現(xiàn)場的幸存者轉(zhuǎn)移到安全地帶。落單人員、幸存者可能有突發(fā)狀況需要醫(yī)療救助，而且所受創(chuàng)傷可能各不相同，所以搜救行動的規(guī)劃、部署和支持中，應(yīng)納入醫(yī)療人員，并應(yīng)明了救援人員的醫(yī)療培訓(xùn)、資歷和技術(shù)能力狀況[7]。有條件時，救援分隊?wèi)?yīng)同時具備搜索和救治幸存者的能力，以提高傷病救治的時效性。事件的性質(zhì)是影響醫(yī)療救援力量構(gòu)成、抽組的主要因素，包括：（1）需要醫(yī)療服務(wù)的類型，如倒塌建筑物中搜救需要的創(chuàng)傷急救、現(xiàn)場檢傷分類、緊急救治和心理健康支援等。（2）特殊設(shè)備要求，如生命探測儀、消防或起重設(shè)備等。（3）現(xiàn)場交通情況，需要運輸?shù)男掖嬲呷藬?shù)和可選擇方式。（4）通訊能力和方式。（5）特殊救援技術(shù)或訓(xùn)練有素的人員，如環(huán)境要求的洞穴救援隊，或幸存者傷病狀況要求專業(yè)醫(yī)務(wù)人員等[8-10]。

在搜救行動中，外軍醫(yī)療救援多由應(yīng)急醫(yī)療服務(wù)（Emergency Medical Services，EMS）人員承擔(dān)，包括提供挽救和維持生命的急救措施、后送和后送途中的醫(yī)療救治。EMS包括有資格實施基本急救的救援人員，以及經(jīng)過專門培訓(xùn)的緊急醫(yī)療服務(wù)人員，如醫(yī)生、護(hù)士、軍人、衛(wèi)生士官和醫(yī)務(wù)輔助人員等。

美國飛行搜救分隊的飛機能提供緊急救治和生命支持能力，其艦船也有完善的救援裝備，能接收幸存者，并提供醫(yī)療救助。美國空軍第375航空醫(yī)療聯(lián)隊的總部位于斯科特空軍基地，其下屬分遣隊以及約50個空中國民警衛(wèi)隊和空軍后備隊航空醫(yī)療分隊遍布全美，醫(yī)療人員全天候待命，能夠隨時執(zhí)行航空醫(yī)療任務(wù)?？哲娞胤N部隊指揮部跳傘救援分隊，由經(jīng)過系統(tǒng)跳傘、登山、全環(huán)境生存、高級緊急救治、水下器泳、飛機失事火災(zāi)撲救等系統(tǒng)性培訓(xùn)的搜救人員組成，不論白天還是夜間都可直接從飛機上降落到任何地形或大海上，為幸存者提供援助。跳傘救援團(tuán)隊通常由兩名攜帶急救醫(yī)療救治包、救生背包，以及潛水裝置或森林專用跳傘包的跳傘救援人員組成。軍隊搜救及醫(yī)療救援資源在不對重要軍事任務(wù)造成影響的前提下，也對無可用的民事救援資源的區(qū)域內(nèi)發(fā)生的嚴(yán)重民事醫(yī)療緊急事件提供醫(yī)療救援[8]。

北約組建了由載醫(yī)護(hù)人員的救護(hù)車（或其他應(yīng)急車輛）、直升機構(gòu)成的藍(lán)光救護(hù)車組群(Blue-Light Ambulance Matrix）負(fù)責(zé)響應(yīng)戰(zhàn)區(qū)內(nèi)沿通信線或責(zé)任區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)的突發(fā)事件，要求在事發(fā)后一小時內(nèi)作出反應(yīng)，為傷病員提供高級創(chuàng)傷生命支持。應(yīng)急反應(yīng)小組的醫(yī)療專業(yè)水平從輔助醫(yī)務(wù)人員到受過高級復(fù)蘇培訓(xùn)的初級醫(yī)療保健專業(yè)人員，再到二級救治階梯的專家團(tuán)隊，應(yīng)急反應(yīng)小組可作為第一醫(yī)療反應(yīng)者，或接收前線醫(yī)療小組救治后轉(zhuǎn)運下來的傷病員[11]。

在持續(xù)、多方位的軍事行動等更具挑戰(zhàn)性的情況下，應(yīng)前瞻性建設(shè)戰(zhàn)區(qū)醫(yī)療儲備（Medical Reserve）資源，以便為軍事指揮員提供必要靈活的醫(yī)療支持選項。這需要在適合的時間、地點部署具有高度機動能力的醫(yī)療儲備部隊，以便必要時增加或更換醫(yī)療救援力量[6]。

盡管搜救隊員有醫(yī)務(wù)人員，但并不意味著不要求其他隊員具備基本的緊急醫(yī)療知識。在戰(zhàn)場搜救中，負(fù)責(zé)現(xiàn)場急救的人員一般不是醫(yī)療人員，而是由執(zhí)行搜救任務(wù)的人員經(jīng)過醫(yī)療救援培訓(xùn)后兼任。在不損害幸存者最終安全的情況下，應(yīng)考慮到由非專業(yè)、無資質(zhì)的人員的救援行為可能給幸存者醫(yī)療狀況造成的潛在影響。

2.3戰(zhàn)場聯(lián)合搜救醫(yī)療救援計劃 醫(yī)療救援計劃的制定取決于現(xiàn)場環(huán)境、幸存者數(shù)量和狀況。醫(yī)療資源足夠時，現(xiàn)場救援指揮員或搜救分隊可自行決定醫(yī)療救援的方法。如果沒有足夠的醫(yī)療資源，則可能需要修改救援計劃，而且醫(yī)療救援的方案通常需要與搜救的整體計劃相協(xié)調(diào)。

快速有效的救援計劃和行動對于拯救生命至關(guān)重要，醫(yī)療救援計劃遵循以下的邏輯順序：評估幸存者生命跡象，評估所在位置環(huán)境，選擇適當(dāng)?shù)木仍椒ê驮O(shè)施，制定最佳救援計劃，選擇后送運輸工具，確定安全區(qū)，制定可實現(xiàn)的救援計劃。同搜救計劃一樣，醫(yī)療救援首先要關(guān)注的是戰(zhàn)場聯(lián)合搜救醫(yī)療救援分隊和幸存者的安全[8]。如果已知或懷疑幸存者受傷，應(yīng)制定合適的方法將訓(xùn)練有素的醫(yī)務(wù)人員和裝備送到現(xiàn)場。在內(nèi)陸和海上任務(wù)中，直升機運輸醫(yī)療人員都是首選。雖然可以使用地面車輛或船只，但兩者的速度都相對較慢，而且出入路線有限。當(dāng)直升機不可用或無法到達(dá)現(xiàn)場時，應(yīng)考慮使用專門的救援分隊，如傘降救援或山區(qū)救援隊。當(dāng)搜索行動位于偏遠(yuǎn)地區(qū)時，搜救分隊最好帶有這種專門的救援分隊。傘降救援隊有能力將受過醫(yī)療訓(xùn)練的人員送至遇險現(xiàn)場，并盡量減少延誤?？梢酝ㄟ^空軍救援協(xié)調(diào)中心提出請求這些有資格在公海和內(nèi)陸環(huán)境執(zhí)行任務(wù)的傘降救援隊的協(xié)助[8]。

一般至少需要三次會議確定醫(yī)療救援計劃[6]，但其他會議可以在需要時舉行。

2.3.1醫(yī)療救援初步規(guī)劃會議 主要議程：（1）通報任務(wù)，完善醫(yī)療救援理念。（2）制定演習(xí)計劃指令初稿，包括討論演習(xí)時間、地點、行動概念、醫(yī)療目標(biāo)和參加演習(xí)的醫(yī)療部隊。

2.3.2醫(yī)療救援主體會議 將繼續(xù)計劃和協(xié)調(diào)與醫(yī)療活動有關(guān)的所有因素，并努力解決任何懸而未決的問題。主要包括：（1）醫(yī)療救援要求。（2）醫(yī)療救援財政支持。（3）聯(lián)合醫(yī)療救援的其他資源。（4）醫(yī)療救援的不足之處。

2.3.3醫(yī)療救援最終協(xié)調(diào)會議 是批準(zhǔn)演習(xí)計劃之前解決任何未決問題的最后機會，在行動之前舉行，主要議程：（1）確認(rèn)醫(yī)療救援計劃。（2）優(yōu)化行動的整體醫(yī)療支持。（3）解決突出的醫(yī)療救援問題。

3 對我軍搜救行動中醫(yī)療救援計劃的啟示

首先要明確安全救援原則，即搜救人員應(yīng)確保營救所有被困在危險環(huán)境中的人員安全，在不過分損害救援人員情況下實施營救。制定醫(yī)療救援計劃時應(yīng)考慮以下因素。

3.1影響醫(yī)療急救因素 幸存者的人數(shù)及其醫(yī)療需求、搜救分隊的類型和可用的醫(yī)療資源決定了醫(yī)療急救的性質(zhì)和具體的救治工作。搜救團(tuán)隊需要保持高度機動性，搜救團(tuán)隊中具備醫(yī)療資質(zhì)的專業(yè)人員和攜行的醫(yī)療急救裝備數(shù)量、種類有限，從而限制了醫(yī)療急救的技術(shù)能力，故需要明確現(xiàn)場急救的技術(shù)能力，這些技術(shù)必須在到達(dá)現(xiàn)場后盡快開始，在后送開始之前或向上一級醫(yī)療救治階梯轉(zhuǎn)運前完成，包括急救和基礎(chǔ)生命支持的最低能力要求[12]。

3.2現(xiàn)場醫(yī)療需求評估 在救援響應(yīng)時，首要考慮的是創(chuàng)傷或其他可能需要特殊救援響應(yīng)的醫(yī)療狀況，例如需要快速復(fù)蘇或?qū)ｉT的救援設(shè)備。需要評估的因素包括：（1）幸存者數(shù)量。（2）幸存者狀況，如果未知，則假設(shè)需要緊急醫(yī)療救治。如果情況已知，詳細(xì)地描述受傷情況，以便決定擔(dān)架、氧氣、血漿、復(fù)蘇液體或其他醫(yī)療用品的需求。（3）需對幸存者采取的醫(yī)療行動或現(xiàn)場的資源。（4）危險的環(huán)境條件[8]。

對于生存概率低于1%的傷病員，外軍遵循“不開始心肺復(fù)蘇”和“停止心肺復(fù)蘇”策略，以避免無益和無效的、甚至可能給救援人員帶來風(fēng)險的急救干預(yù)[13]。

除了上述重視戰(zhàn)場聯(lián)合搜救醫(yī)療救援的組織、指揮和計劃外，構(gòu)建聯(lián)合搜救醫(yī)療救援體系還需要重視醫(yī)療急救物質(zhì)投送，尤其是可幫助幸存者在等待救援時支撐和保護(hù)自己的物質(zhì)空投。建設(shè)由受過專門訓(xùn)練的人員組成的戰(zhàn)場搜救的傘降救援小隊，通過陸地或降落傘深入事件地點，提供醫(yī)療救援，營救幸存者，可顯著提升醫(yī)療救援能力[14]。同時要重視醫(yī)療救援方案的確定，如確定幸存者人數(shù)，了解傷病情況，所需醫(yī)療急救技術(shù)或設(shè)備、藥品等。為提高救治時效性，第一支搜救分隊?wèi)?yīng)具備醫(yī)療急救能力[2]。醫(yī)療救援人員中應(yīng)有專人參與所有有關(guān)會議，必須提請注意任何可能對醫(yī)療救援行動實施產(chǎn)生重大影響的事項，醫(yī)務(wù)主管人員應(yīng)收集信息，能夠?qū)崟r獲取、儲存、轉(zhuǎn)發(fā)和知會參與救援人員[6]。