單孔胸腔鏡下肺葉切除術與傳統開胸肺葉切除術治療早期非小細胞肺癌的臨床效果及安全性

劉旭東 趙桂

鄭州大學第一附屬醫院胸外科 鄭州 450052

肺癌是發病率和病死率較高的一種惡性腫瘤，其中非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCIC）是最為常見的肺癌類型之一，對早期NSCIC患者，肺葉切除術是有效的治療手段。隨著微創理念在外科領域內的不斷深入，以胸腔鏡肺葉切除術等為代表的微創術式因具有創傷小、術后恢復快等優勢，已廣泛用于胸外科疾病的治療［1-2］。現通過對112例行肺葉切除術的早期NSCIC患者的臨床資料進行分析，以比較單孔胸腔鏡與傳統開胸術的臨床效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016-06—2020-01間我院行肺葉切除術的112例早期NSCIC患者的臨床資料。納入標準：（1）術前經CT、MRI、ECT等影像學檢查明確診斷，并經術后病理檢查證明，均未發現遠處轉移。（2）經心肺功能評估可耐受全身麻醉、單肺通氣和肺葉切除術。（3）初次手術且術前未進行化療。排除標準：（1）雙側病變。（2）合并其他器官或系統惡性腫瘤。（3）合并心肝腎等重要臟器嚴重功能不全及凝血功能障礙。根據入院時間順序及手術方式不同，將2016-06—2017-12間入院行傳統開胸手術的52例患者作為傳統組，將2018-01—2020-01間入院行單孔胸腔鏡手術的60例患者作為微創組。2組患者基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。患者均簽署知情同意書。

1.2 手術方法患者入院后均完善肺功能、胸部增強CT，支氣管鏡等檢查。微創組實施單孔胸腔鏡下肺葉切除術：雙腔氣管插管全身麻醉，單肺通氣。患者取健側臥位，以患者葉裂、肺門位置為依據，經患側腋中線與腋前線第4或第5肋間作3.0～5.0 cm切口并置入切口保護套。置入10 mm 30°胸腔鏡、電凝或超聲刀等手術器械。鏡下仔細觀察肺部與胸壁有無粘連及葉間裂發育情況，明確病灶位置、大小、邊緣是否規則等。先楔形切除周圍腫塊，送冰凍切片檢查證實診斷后，應用內鏡切割閉合器依次處理肺靜脈、肺動脈各分支，以及相應的葉支氣管，切除病變肺葉。常規系統性清掃肺門及縱隔淋巴結。留置胸腔引流管，配合麻醉師膨肺確定殘端無漏氣及止血徹底后逐層關胸。傳統組行開胸肺葉切除術：麻醉及體位同微創組，經第4或5肋間后外側作15～20 cm切口進入胸腔。放置開胸器，直視下應用直線切割吻合器完成肺葉切除術，常規系統性清掃肺門及縱隔淋巴結，逐層縫閉胸壁切口［3-4］。

1.3 觀察指標（1）手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目、術后引流管引流時間。（2）采用模擬視覺評分法（VAS）評價2組患者術后第1天和第3天的切口疼痛程度（分值為0～10分，0分表示無痛，10分為劇痛。分值愈高表示疼痛愈劇烈）。（3）術后并發癥。

表1 2組患者的基線資料比較

1.4 統計學方法數據采用SPSS 21.0統計學軟件進行分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術中情況及術后臨床指標2組患者均順利完成手術，微創組無中轉開胸病例，2組圍手術期均無死亡病例。2組術中淋巴結清掃數目差異無統計學意義（P＞0.05）。微創組術中出血量少于傳統組，手術時間、術后引流管引流時間，以及住院時間均短于傳統組，術后第1天、第3天切口VAS評分均低于傳統組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者手術治療情況及術后VAS評分

2.2 術后并發癥傳統組術后出現肺部感染4例，切口感染4例，肺不張1例，心房纖維顫動1例，乳糜胸2例。并發癥發生率為23.08%（12／52）。微創組術后出現切口感染1例，肺部感染1例，肺不張1例，心房纖維顫動1例。并發癥發生率為6.67%（4／60）。2組差異有統計學意義（χ2＝4.615，P＝0.032）。

3 討論

肺癌因易發生縱隔淋巴結轉移而影響患者的預后，因此術中徹底清除縱隔及支氣管肺門淋巴結，不僅可以精準進行NSCIC的術后病理分期，更有利于已發生淋巴結轉移患者的預后。隨著近年高分辨薄層CT、正電子發射計算機斷層掃描（PET-CT）等新型檢查手段的應用及普及，對肺癌等腫瘤的檢出率及分期的判斷準確率得到有效提高。對手術指征、術式的選擇，以及手術技巧的提升亦產生了巨大影響［5-6］。

傳統開胸肺葉切除術治療早期NSCIC，術野清楚，可有效對病灶進行徹底切除及對縱隔、支氣管肺門淋巴結清除，使患者生存期限延長，療效確切。但其手術切口較長，對胸壁肌肉和神經損傷大，術中出血多，術后疼痛重；加之患者多伴有免疫功能減退及年齡偏大等，術后心肺等并發癥的發生風險較高，嚴重影響了患者術后恢復。與之相比，胸腔鏡下肺葉切除術治療早期NSCIC的優勢有：（1）手術切口小，對胸壁肌肉和神經的損傷小，減少了傳統手術開關胸的時間、出血量、肋間肌肉及神經的損傷風險，減輕了患者術后的疼痛程度。（2）胸腔鏡鏡頭的高像素及光導纖維陣列傳輸的良好光源，使術者可在顯示器上看到高分辨率的細微解剖結構圖像，經鏡頭變焦的放大作用，淋巴結附近的解剖細節可以清晰顯示出來，有利于術者精細完成淋巴結清除，術中出血量少，并且避免了對周圍組織不必要的損傷［7-8］。與常規多孔胸腔鏡下肺葉切除術相比，單孔胸腔鏡下肺葉切除術手術更符合現代外科學的微創理念，進一步減小了手術創傷，更有利于促進患者術后快速恢復。文獻報道，在嚴格掌握手術指征的前提下，胸腔鏡與開胸肺切除術患者的生存期差異無統計學意義［4-5，9］。本研究結果顯示，單孔胸腔鏡與傳統開胸肺葉切除術治療早期NSCIC均有確切效果，其中單孔胸腔鏡下肺葉切除術手術創傷更小，患者術后康復時間更短，且安全性高。

單孔胸腔鏡下肺葉切除術由于胸腔鏡鏡頭、手術器械全經一個手術孔進出，器械之間會相互干擾，從而增加手術時間和難度。因此需注意：（1）術者需熟練掌握胸腔鏡的操作技巧，科學選擇手術指征。（2）切口宜選擇在患側腋中線與腋前線第4或第5肋間，此處肌肉群不豐富，肋間隙較寬，既不易造成較大損傷及出血，又能夠良好暴露肺門結構及淋巴結。（3）采用帶有吸引作用的電凝刀和應用頭部可旋轉切割閉合器，可以最大限度減少單操作孔內器械的相互干擾，并降低對周圍組織造成的損傷風險［10-11］。

本研究中位隨訪時間短，加之目前對單操作孔以及單孔胸腔鏡用于肺癌患者的肺葉切除并系統性淋巴結清掃仍有不同意見［3］，故今后需進一步隨訪及進行多中心、前瞻性研究，以提高研究結果的客觀性。

綜上所述，單孔胸腔鏡與開胸肺葉切除術治療早期NSCIC均有確切效果。其中單孔胸腔鏡下肺葉切除術創傷小、安全性高、術后患者恢復快。但對醫生手術操作水平及經驗要求高。應結合患者病情及術者自身技術水平，合理選擇手術方式，以進一步提高手術效果及安全性。