腹腔鏡穿孔修補術治療急性胃十二指腸潰瘍穿孔的臨床價值

張五德

河南汝州市第一人民醫院普外科 汝州 467599

急性穿孔是胃十二指腸潰瘍的常見并發癥，其發病急劇，病情進展快，病情篤重，需急診給予干預［1］，其中手術是最佳的治療手段。由于高效抗潰瘍和抗幽門螺旋桿菌藥物的應用，穿孔修補術已成為首選的術式［2］，

腹腔鏡和開腹穿孔修補術是目前臨床常用的兩種手術方法［3］。本研究收集我科行穿孔修補術的76例急性胃十二指腸潰瘍穿孔患者的臨床資料，進行回顧性分析，以探討腹腔鏡穿孔修補術的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018-01—2020-08間我科行穿孔修補術的76例急性胃十二指腸潰瘍穿孔患者的臨床資料。納入標準：（1）均依據病史、臨床表現、

X線等影像學檢查，以及術中探查確診。（2）病歷資料完整。排除標準：（1）心、肺、肝、腎功能不全，有腹部手術病史，以及合并上消化道出血和幽門梗阻者。（2）術中病理學檢查提示胃癌穿孔的患者。依據修補術式分為腔鏡組（39例）和開腹組（37例）。2組患者的基線資料差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。患者及其家屬均簽署早期同意書。

1.2 方法腔鏡組［4-5］：全身麻醉，取頭高足低仰臥位。臍下緣作1 cm切口，建立氣腹，維持CO2腹壓12～14 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。置入10 mm Trocar和腹腔鏡探查。于兩側鎖骨中線肋緣下各置入一枚5 mm Trocar和腔鏡器械。用2號絲線沿胃腸縱軸全層間斷縫閉穿孔3～4針，將大網膜覆蓋和固定其上。對疑似胃癌穿孔者，應切除潰瘍組織送病理學檢查，以排除胃癌穿孔。生理鹽水沖洗腹腔，放置腹腔引流管，縫合切口。開腹組在全麻下經上腹正中切口行穿孔修補術。術后2組均行正規內科抗潰瘍治療。

1.3 觀察指標（1）手術時間、術中出血量。（2）術后24 h、48 h依據視覺模擬評分法（VAS）［6］評價患者術后的疼痛程度（分值為0～10分，0分為無痛，10分為劇痛）和術后鎮痛藥使用次數。（3）術后第1天的C反應蛋白（CRP）、粒細胞百分比，以及白介素-6（IL6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）應激反應指標。（4）術后首次下床活動時間、肛門排氣時間、進食時間、住院時間。（5）并發癥（切口感染、腹腔膿腫、粘連性腸梗阻）。

1.4 統計學方法數據采用SPSS 22.0統計學軟件進行分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料2組患者的一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組患者的一般資料比較

2.2 術中情況腔鏡組的手術時間短于開腹組、術中出血量少于開腹組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者術中情況比較（±s）

表2 2組患者術中情況比較（±s）

組別 例數 手術時間（min） 術中出血量（mL）39 61.62±6.14 34.75±7.47開腹組 37 86.68±11.45 52.66±9.48 t值腔鏡組- 11.976 9.173 P值-0.000 0.000

2.3 術后恢復指標腔鏡組術后VAS評分、鎮痛藥使用次數，以及首次下床活動時間、肛門排氣時間、進食時間、住院時間等指標均優于開腹組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組術后恢復指標比較（±s）

表3 2組術后恢復指標比較（±s）

VAS評分（分）組別 例數術后24 h 術后48 h鎮痛藥使用（次）首次下床活動時間（h）首次排氣時間（h）首次進食時間（d）術后住院時間（d）41.23±4.27 2.34±0.16 6.64±2.35開腹組 37 2.44±0.09 3.24±0.15 5.42±2.12 33.46±5.13 72.14±6.27 4.58±0.12 10.24±3.16 t值 17.297 29.460 7.764 19.656 25.234 68.758 5.65腔鏡組 39 2.04±0.11 2.26±0.14 2.20±1.45 13.86±3.44 5 P值0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.4 術后第1天應激反應指標術后第1天腔鏡組的CRP、粒細胞百分比，以及IL-6、TNF-α水平均低于開腹組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2組第1天應激反應指標比較（±s）

表4 2組第1天應激反應指標比較（±s）

組別 例數 CRP（mg／L）粒細胞百分比（%）IL-6（ng／L）TNF-α（ng／L）腔鏡組 39 98.32±11.24 76.41±12.36 28.68±6.84 62.16±10.24開腹組 37 176.59±19.11 86.15±13.76 39.66±7.47 85.57±11.56 t值21.899 3.250 6.688 9.357 P值0.000 0.002 0.000 0.000

2.5 并發癥腔鏡組并發癥發生率低于開腹組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 2組并發癥比較［n（%）］

3 討論

急性胃十二指腸潰瘍穿孔。依據潰瘍病病史，突發上腹部刀割樣疼痛，迅速向全腹蔓延，明顯腹膜刺激癥狀，典型“板狀腹”，肝濁音界消失、X線透視膈下可見游離氣體等，便可確診。對于年輕、空腹穿孔、全身情況較好、腹膜炎體征較輕且局限在右上腹的患者，可采取體位、禁飲食、持續胃腸減壓、全腸內營養支持、抗潰瘍藥物以及預防水電解質代謝紊亂和酸堿失衡等非手術治療外，大多患者一旦確診應及時予以手術治療。近年來由于高效抗潰瘍藥物的應用，胃十二指腸潰瘍已取得了非常顯著的療效，也使手術方式發生了改變，穿孔修補術聯合術后正規抗潰瘍藥物治療，已基本取代了胃大部切除術。尤其是隨著腹腔鏡技術的日漸成熟和微創器械的更新，腹腔鏡穿孔修補術因具有創傷小、患者術后恢復快等優勢，已成為治療急性胃十二指腸潰瘍穿孔的主要手術方式［8］。

與傳統開腹穿孔修補術比較，腹腔鏡穿孔修補的主要特點有：（1）切口小，不但對腹壁的脂肪、肌肉等組織的損傷小，而且Trocar還可保護切口，避免被腹腔內漏出的胃腸內容物及感染的滲出液沾染。（2）CO2氣腹擴大了手術空間，不但可對腹腔進行全面探查，避免發生誤診或漏診，而且可全方位徹底清洗腹腔。（3）手術野被腹腔鏡鏡頭清晰放大在監視器的屏幕上，不但便于術者明確穿孔位置和精準施術，而且可減小手術創傷，減輕手術導致的創傷應激反應［9］。（4）在相對封閉的腹腔內通過微創器械實施手術，對腹腔內的臟器和內環境干擾小。（5）患者術后疼痛輕，有利于早期下床活動。因此腹腔鏡穿孔修補的手術時間短、術中出血量少、術后胃腸道功能恢復快、進食時間早，以及術后切口感染、腹腔膿腫、粘連性腸梗阻等并發癥的發生率低，患者術后恢復快，住院時間短。

本研究對腹腔鏡和開腹穿孔修補術治療急性胃十二指腸潰瘍穿孔的臨床應用價值進行了比較，結果顯示，腔鏡組的手術時間、術中出血量，以及術后應激反應指標、VAS評分、鎮痛藥使用次數、下床活動時間、肛門排氣時間、進食時間、并發癥總發生率和住院時間等指標，均顯著優于開腹組。與諸多的研究結果相仿［10-11］。

綜上所述，與開腹手術比較，腹腔鏡穿孔修補術治療急性胃十二指腸潰瘍穿孔，創傷小、疼痛輕、應激反應輕、患者術后恢復快。但需嚴格掌握手術指征、規范進行手術操作、把握中轉開腹的時機，以及術后行正規的內科抗潰瘍治療。