比較全麻與腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)股骨近端骨折老年患者術(shù)中血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響

徐振鋒 高興旺 谷秋寒

中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)990醫(yī)院（信陽(yáng)院區(qū)）麻醉科 信陽(yáng) 464000

手術(shù)是治療股骨近端骨折的有效方法［1］，安全及良好的麻醉是保證手術(shù)成功和患者術(shù)后順利恢復(fù)的關(guān)鍵［2］。本研究擬比較不同麻醉方法對(duì)老年股骨近端骨折患者術(shù)中血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究獲院倫理委員會(huì)審批，患者均簽署知情同意書。選擇2019-05—2020-05間擇期行股骨近端骨折手術(shù)患者102例，年齡43～75歲，BMI 19～34 kg／m2，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。無(wú)合并重要器官功能不全、凝血功能異常，以及意識(shí)及溝通障礙者；無(wú)服用阿片類和安定等精神類藥物史。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為腰硬聯(lián)合組（腰硬組）與全身麻醉組（全麻組），各51例。

1.2 方法全麻組：靜注咪達(dá)唑侖0.05 mg／kg，丙泊酚0.2 mg／kg，芬太尼4μg／kg，阿曲庫(kù)胺0.8 mg／kg行麻醉誘導(dǎo)。置入喉罩機(jī)械通氣。吸入2% ～3%七氟烷維持麻醉。根據(jù)麻醉情況，間斷靜注阿曲庫(kù)胺及芬太尼。術(shù)畢，靜注新斯的明2mg、阿托品1mg、托烷司瓊5 mg。送入恢復(fù)室待自主呼吸及意識(shí)完全恢復(fù)后，取出喉罩。腰硬組：經(jīng)L3～4依次行硬膜外、蛛網(wǎng)膜下腔穿刺。腦脊液流出后注入0.75%布比卡因1～2 mL。將腰麻針退出，頭端置入3 cm的硬膜外導(dǎo)管，采取平臥位，酌情追加2%利多卡因。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)比較2組患者麻醉前（T0）、麻醉后5 min（T1）、術(shù)畢時(shí)（T2）的血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（DBP、HR、SpO2）。記錄術(shù)中及術(shù)后的不良反應(yīng)（高血壓、術(shù)后頭暈、惡心嘔吐、肺部感染）。依據(jù)簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）［3］評(píng)分評(píng)價(jià)認(rèn)知功能障礙（較術(shù)前降低≥2分表示存在知功能障礙）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料2組患者的一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組患者的一般資料比較

2.2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)2組患者T0時(shí)DBP、HR、SpO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。T1、T2時(shí)腰硬組的DBP、HR、SpO2均明顯優(yōu)于全麻組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者不同時(shí)間段血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表2 2組患者不同時(shí)間段血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

T T T組別 例數(shù)0 1 2 SBP（mmHg） HR（次／min） SpO2（%）SBP（mmHg） HR（次／min） SpO2（%）SBP（mmHg） HR（次／min） SpO2（%）76.58±10.15 98.16±2.58全麻組 51 103.86±13.65 87.26±16.73 98.76±3.29 95.49±11.26 89.26±12.49 97.95±3.51 110.26±14.18 89.47±12.57 96.58±2.51 t值 0.953 0.430 0.884 2.471 7.272 3.019 7.858 5.69腰硬組 51 106.29±12.04 88.62±15.17 98.11±4.09 89.65±12.57 72.06±11.37 99.51±1.14 90.26±11.37 3.135 P值 0.343 0.668 0.379 0.015 0.000 0.003 0.000 0.00 8 0 0.002

2.3 不良反應(yīng)比較除低血壓外，腰硬組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于全麻組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組不良反應(yīng)比較［n（%）］

3 討論

手術(shù)是治療股骨近端骨折的有效手段，由于股骨近端骨折多發(fā)生于并存疾病較多的老年人群，故麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，加之手術(shù)及麻醉引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)可影響患者血壓、心率等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定，不但嚴(yán)重影響手術(shù)進(jìn)程，而且增大了圍術(shù)期的管理難度。此外，認(rèn)知障礙是麻醉后的常見現(xiàn)象［4］，麻醉藥物可與機(jī)體內(nèi)乙酰膽堿結(jié)合，造成中樞系統(tǒng)紊亂；還可引起Tau蛋白變性，抑制神經(jīng)介質(zhì)傳遞，麻醉后患者可出現(xiàn)記憶力、理解能力，以及思維能力下降等中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，少則持續(xù)1 d，多則可持續(xù)3個(gè)月，嚴(yán)重影響了患者術(shù)后生活質(zhì)量［5］。因此，選擇安全、有效的麻醉方法，維持患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定，對(duì)保證手術(shù)成功實(shí)施和患者術(shù)后順利康復(fù)至關(guān)重要。

全麻及腰硬聯(lián)合麻醉是目前臨床使用最為廣泛的兩種麻醉方式，全麻通過機(jī)械通氣及供氧，管理便捷。但周美蘭［6］等研究發(fā)現(xiàn)，全身麻醉在氣管插管及拔管時(shí)易引起患者應(yīng)激反應(yīng)而導(dǎo)致心率加快、血壓升高等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的波動(dòng)。與全麻比較，腰硬聯(lián)合麻醉兼有硬膜外麻醉及腰麻兩種麻醉方式的優(yōu)勢(shì)：（1）硬膜外麻醉適用于下肢骨折患者手術(shù)，麻醉效果好，且操作易控制，可隨時(shí)增加劑量。（2）腰麻起效快，藥物用量小，可減少麻醉藥的不良反應(yīng)。

本研究比較了全麻和腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)老年股骨近端骨折患者術(shù)中血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響，結(jié)果顯示，腰硬組患者麻醉后及手術(shù)結(jié)束后的DBP、HR、SpO2等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的波動(dòng)幅度小于全麻組，高血壓、術(shù)后頭暈、惡心嘔吐、肺部感染，以及認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率低于全麻組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與馬燕［7］等研究結(jié)果相符。提示腰硬聯(lián)合麻醉更適用于老年股骨近端骨折患者的手術(shù)。值得注意的是，腰硬聯(lián)合麻醉術(shù)中易發(fā)生低血壓，因此，在麻醉過程中應(yīng)密切關(guān)注患者血壓狀況，避免發(fā)生低血壓。

綜上所述，腰-硬聯(lián)合麻醉用于老年股骨近端骨折患者手術(shù)，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定，且不良反應(yīng)輕微，更利于老年患者術(shù)后恢復(fù)。