ICU 后認知障礙的影響因素及康復護理策略的研究進展

周慧，王紅梅，鄒曉月，董朝暉

（1.湖州師范學院護理學院，浙江湖州 313000；2.湖州市第一人民醫院重癥監護室，浙江湖州 313000）

隨著人口老齡化的發展，重癥監護病房（ICU）的老年患者越來越多，而重癥醫學技術的進步，也使ICU患者的存活率提高，轉出患者不斷增多[1]。ICU 患者在住院治療過程中受到各種應激源的刺激，在轉出后可能會出現ICU 后綜合征（PICS），表現為認知、心理和生理方面的一系列功能障礙[2]。其中，認知障礙是ICU轉出患者最常見的癥狀之一，患者會在記憶力、注意力、定向力、執行能力、視覺構造能力及語言能力等方面出現不同程度的損害性下降[3]。國外研究顯示[4-5]，危重癥患者在轉出ICU 6 個月后認知障礙發生率為17%～78%，而國內重癥患者在轉出ICU 后1 年內認知障礙發生率為17.8%～61.6%。患者在轉出ICU 后早期認知障礙發生率極高，雖然隨著時間的流逝，認知障礙會有所改善，但是仍然有部分患者認知障礙可持續數年，嚴重影響其日常生活能力，降低患者的生活質量[6]。在臨床護理工作中，護士對患者轉出ICU后的認知功能及連續性護理關注很少[7]。基于此，本文就ICU 轉出患者認知功能障礙的影響因素、預防策略及康復治療進行綜述，旨在引起醫護人員對ICU轉出患者認知障礙的重視，并早期對其進行干預，改善患者的認知水平，提高其出院后的生活質量。

1 ICU 后認知障礙的影響因素

1.1 人口社會學因素

研究顯示[8]，年齡、受教育水平、社會經濟地位均與ICU 后認知障礙有關。高齡患者更有可能在轉出ICU 后發生認知障礙，一項針對290 例ICU 轉出患者的研究顯示，年齡>60 歲的ICU 轉出患者認知障礙發生率是其他患者的7.5 倍[9]。受教育水平高的患者在應對疾病壓力和維持認知功能方面的能力更強，在轉出ICU 后認知障礙發生率低于低教育水平的患者[10]。此外，Haddad 等[11]的研究顯示，社會經濟地位高的患者能夠獲得更多的經濟和社會支持，有利于患者出院后的身體康復，降低患者認知障礙發生率。

1.2 疾病因素

與ICU 后認知障礙相關的疾病因素主要包括患者的共病狀況、疾病嚴重程度以及入住ICU 期間的疾病。Charlson 共病指數（CCI）是目前最常用的共病狀態評估工具，與失能、傷后恢復密切相關。研究顯示[12]，合并慢性病患者，且Charlson 共病指數高的ICU 轉出患者更容易并發ICU 后認知障礙。臨床上一般用急性生理與慢性健康狀況評分系統Ⅱ（APACHE II）評分來評估疾病的嚴重程度，得分越高提示疾病越嚴重，出現認知障礙的可能性越大[13]。患者在ICU 期間易發生譫妄、低氧血癥、血糖代謝紊亂、低血壓、高體溫等癥狀，無論是疾病因素本身還是各疾病因素之間的相互作用，都是ICU 后認知障礙發生的危險因素，尤其是譫妄，對ICU 后認知障礙的影響更為顯著[14-15]。

1.3 治療因素

藥物因素和治療環境因素都會對ICU 后認知障礙產生影響。苯二氮艸卓類鎮靜藥物會減少腦部血供，阿片類鎮痛藥物作用于中樞神經不同位點，會誘使譫妄發生，喹諾酮類抗生素對中樞神經系統有損害，這些藥物的使用是ICU 后認知障礙的獨立危險因素[15-17]。患者長期入住ICU，機械通氣等侵入性的治療本身就是ICU 后認知障礙的危險因素，再加上燈光、噪音的刺激，頻繁的護理操作帶來的壓力和刺激，使患者出現睡眠碎片化，進一步增加認知障礙的發生風險[9，18]。同時，治療睡眠障礙藥物的作用又會使患者產生焦慮和抑郁情緒，導致患者轉出ICU 后發生認知障礙[19-20]。

2 ICU 后認知障礙的預防策略

譫妄是ICU 患者最常見的腦功能障礙，是患者轉出ICU 后發生長期認知障礙的危險因素。預防ICU后認知障礙主要集中在預防患者住院期間發生譫妄，應加強患者在ICU 及ICU 過渡期的護理。

2.1 合理鎮靜鎮痛

2016 年，歐洲重癥監護醫學會Vincent 等[21]提出了eCASH 模式，它強調采用充分有效的鎮痛，實施以目標為導向的淺度鎮靜，并輔以充分的人文關懷，使ICU 患者獲得最大的舒適度。eCASH 模式以患者為中心，提高改善睡眠、早期活動、增加患者與醫護人員的交流等措施，降低患者譫妄的發生率[22]。朱小芳[23]將eCASH 模式應用于PICS 預防，發現eCASH 模式中充分鎮痛的理念可以減少鎮靜劑的使用，維持危重癥患者自主神經功能的穩定性，從而減輕刺激源對患者的影響，降低患者的焦慮和抑郁情緒。同時，eCASH模式可在一定程度上降低危重癥患者譫妄發生率，改善患者轉出ICU 后的長期認知功能。

2.2 早期活動

有研究顯示[24]，早期活動能夠增加大腦神經營養因子的釋放，保護神經功能，同時還會刺激額葉、頂葉和海馬體區域的活動，改善患者的執行能力、注意力、計劃和反應能力。申苗苗[25]基于循證構建了重癥患者早期活動方案，并探索其對患者認知功能的影響，結果顯示早期活動能降低患者的認知障礙功能評分，有效提高重癥患者的記憶力。Lauenroth 等[26]發現每周1～3 h，持續12～16 周的活動計劃能更好地改善患者的認知功能。

2.3 ICU 日記

ICU 日記由醫護人員和患者家屬共同完成，記錄患者在ICU 期間的狀態，有助于患者回憶在ICU 的時間線，重構疾病的發展過程，同時也使患者了解家屬在其住院期間的經歷與情緒波動[27]。Inoue 等[28]指出ICU 日記可加強醫護人員和患者及其家屬之間的溝通，緩解患者的焦慮、抑郁和創傷后應激障礙等負性情緒，預防PICS 的發生。郭慧玲等[29]聚焦于人文關懷護理，將ICU 日記改良為填空式ICU 關懷日記，簡化了護理人員的書寫工作量，不僅能促進醫、護、患之間的溝通，還使患者感受到了醫護人員的關懷，減輕患者的焦慮情緒，提升患者對危重護理工作的滿意度。但ICU 日記存在暴露患者隱私的風險，其應用也尚處于探索階段，缺乏標準化的評估方法，需進行進一步的研究。

2.4 ICU 過渡期護理

患者從ICU 轉出后，不能適應普通病房，溝通不暢和社會支持不足使患者更易發生PICS[30]。因此，臨床設立ICU 聯絡護士這一角色，旨在主導ICU 患者轉出后的過渡期護理，加強ICU 與普通病房護理人員的聯系，保證患者得到延續性高質量護理，降低不良事件發生率，縮短患者總住院時間[31]。一項伊朗的研究顯示[32]，通過ICU 聯絡護士的干預，能夠使患者從心臟外科監護病房過渡到普通病房這一過程中的焦慮評分顯著下降，緩解患者的焦慮情緒。但是也有研究認為[33]，ICU 聯絡護士提供的護理服務對患者預后的影響有限，并不能改善患者轉出ICU 后的認知水平。陳妞等[34]研究中設立ICU 聯絡護士，并將ICU日記應用于過渡期的護理，發現ICU 聯絡護士能夠有效地協調患者轉入和轉出ICU,結合ICU 患者日記可以加強患者過渡期護理，提供信息和情感支持,預防患者發生PICS。

2.5 其他預防措施

有研究顯示[35]，定量腦電圖檢查可在早期檢出譫妄，降低譫妄的嚴重程度，改善患者的學習能力和記憶力，而一些生化檢查指標，例如C 反應蛋白、白細胞介素-6、淀粉樣β 蛋白和載脂蛋白E4，能夠反映患者腦部炎癥情況，可作為預測認知障礙的輔助檢查指標。

3 ICU 后認知障礙的康復治療

3.1 認知訓練

認知訓練能夠通過指定和重復的活動提高神經功能的可塑性，改善特定的認知功能[24]。趙晶晶等[36]采用Brummel 等[37]提出的認知干預方案，通過4 個子項，訓練不同的認知領域，結果顯示，干預3 個月后，認知訓練可以減輕ICU 重癥患者的認知損害程度，對患者的視空間和執行功能、注意力、定向力、記憶力具有顯著保護作用。該研究還發現20～40 歲年輕幸存者認知訓練效果更好，可能是因為年輕人生理狀況好，身體功能恢復快，而老年人大腦功能逐漸退化，若有合并慢性病等情況，都會影響認知功能的恢復。此外，Jackson 等[38]的隨機對照試驗研究顯示，基于目標管理的認知康復訓練能改善患者的執行能力。

3.2 ICU 后門診

ICU 后門診是幫助ICU 轉出患者診斷和治療PICS 的場所，其開設目的是恢復患者的認知、身體和心理功能，改善患者轉出ICU 的過渡期護理，降低患者再入院率，減少醫療資源的消耗[39]。ICU 后門診需由跨學科團隊組成，包括重癥監護醫生、呼吸治療師、物理治療師、心理治療師、藥劑師、護理工作者以及社會工作者，由跨學科團隊對患者進行評估并制定干預計劃，隨訪時間為出院后3 個月[40-41]。Sevin 等[41]研究顯示，通過跨學科團隊評估，發現出現ICU 認知障礙的患者最多，達到了64%。Khan 等[39]在干預后兩個半月對患者進行隨訪，通過健康老齡化大腦中心監測儀(HABC-M) 評估患者的認知、功能、行為領域，發現狀況均有所改善。目前，關于ICU 后門診的相關制度均由開設醫院自行規定，缺乏統一的標準，同時現有的研究還不足以證明其有效性。未來，ICU 后門診需要建立統一的服務標準，并進行大樣本研究來探索其應用效果。

4 小結

重癥患者轉出ICU 后早期認知障礙發生率高，不同疾病類型患者ICU 后認知障礙發生率也有所差別，未來可針對不同疾病類型的ICU 患者開發風險預測模型，更加精確地預測ICU 后認知障礙的發生風險。ICU 后認知障礙不僅影響患者的日常生活，也給家屬及社會帶來了沉重的負擔，對于存在ICU 后認知障礙發生危險因素的患者，醫護人員應予以高度重視，通過積極的評估和干預來預防ICU 后認知障礙的發生。目前，國外醫護人員對于ICU 后認知障礙給予充分的重視，并啟動了一系列康復干預措施，而國內相關干預研究則較少，今后可結合國外的研究成果，探索適合我國文化背景下的個性化ICU 后認知障礙護理管理策略，從而降低ICU 后認知障礙的發生率，改善患者的預后。