卒中患者吞咽評(píng)估影像學(xué)研究進(jìn)展

黃添容，田曉迎，曾慶威，陳俊琦，張逢林

1暨南大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣東 廣州 510632；2南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院康復(fù)科，廣東 廣州 510630；3湖南醫(yī)藥學(xué)院護(hù)理學(xué)院，湖南 懷化418000

吞咽障礙是指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結(jié)構(gòu)和（或）功能受損，不能安全有效地把食物輸送到胃內(nèi)的過(guò)程［1］。吞咽障礙的患病率在腦卒中急性期為46.3%；恢復(fù)期為59.0%，是腦卒中后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成多方面的嚴(yán)重影響，不但導(dǎo)致吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良等嚴(yán)重后果，增加患者的病死率和延長(zhǎng)住院時(shí)間，而且會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)進(jìn)食恐懼、焦慮、抑郁等心理問(wèn)題［2-6］。如果護(hù)士不及時(shí)采取針對(duì)性的評(píng)估和干預(yù)措施，將會(huì)造成患者不良的結(jié)局，同時(shí)增加護(hù)士的工作壓力和風(fēng)險(xiǎn)。吞咽評(píng)估是吞咽障礙患者康復(fù)護(hù)理管理流程至關(guān)重要的一步。

目前吞咽障礙的評(píng)估方法很多，包括吞咽篩查、臨床功能評(píng)估和儀器檢查等［7］。吞咽篩查和臨床評(píng)估多為主觀測(cè)量，不夠直觀，難以準(zhǔn)確定位病灶，而且難以發(fā)現(xiàn)隱匿性誤吸。儀器檢查包括影像學(xué)檢查和非影像學(xué)檢查，能夠更準(zhǔn)確直觀地評(píng)估各期吞咽情況，其中影像學(xué)檢查是吞咽功能客觀評(píng)估的主要方式。儀器檢查一般由醫(yī)師和言語(yǔ)治療師合作完成，但是隨著護(hù)理學(xué)科的不斷發(fā)展，護(hù)士識(shí)別和管理腦卒中患者吞咽障礙能力的核心內(nèi)容將變得更廣、更深，對(duì)護(hù)士能力的要求也將越來(lái)越高［8］。本文分別針對(duì)腦卒中吞咽障礙患者影像學(xué)評(píng)估的現(xiàn)狀進(jìn)行了綜述，為護(hù)理人員在臨床工作中對(duì)腦卒中患者的客觀評(píng)估提供依據(jù)，旨在減少腦卒中患者并發(fā)癥、提高腦卒中患者護(hù)理效果。

1 視頻透視吞咽檢查（VFSS）

VFSS是檢查吞咽功能最常用的方法，在《中國(guó)吞咽障礙評(píng)估與治療專家共識(shí)》《中國(guó)吞咽障礙評(píng)估與治療專家共識(shí)》《急性缺血性卒中患者早期管理指南》及《加拿大中風(fēng)實(shí)踐指南》等多項(xiàng)國(guó)內(nèi)外指南中都被推薦為吞咽障礙評(píng)估的“金標(biāo)準(zhǔn)”［7,9-11］。VFSS是在自然進(jìn)食時(shí)，通過(guò)X線透視技術(shù)在正位和側(cè)位實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)地顯示造影劑在口腔準(zhǔn)備期、口腔推送期、咽期、食管期4個(gè)不同階段運(yùn)送的整個(gè)生理過(guò)程，從而了解其功能狀態(tài)，是確定患者能否進(jìn)行經(jīng)口進(jìn)食的標(biāo)準(zhǔn)之一［12-13］。臨床常用吞咽評(píng)定試驗(yàn)檢出率明顯比VFSS低的原因主要在于隱性誤吸的存在，VFSS能顯著提高腦卒中后吞咽障礙患者的檢出率。對(duì)于懷疑有誤吸風(fēng)險(xiǎn)和留置胃管準(zhǔn)備拔管的患者，護(hù)士應(yīng)積極主動(dòng)建議患者及其家屬配合進(jìn)行VFSS檢查［13-14］。但是VFSS檢查需要患者的配合，如果患者意識(shí)不清，完全不能配合，或者患者存在咽、食管阻塞，高誤吸風(fēng)險(xiǎn)，或者患者生命體征不平穩(wěn)等情況，應(yīng)禁止或者謹(jǐn)慎進(jìn)行檢查，需要護(hù)士嚴(yán)格把握VFSS檢查適應(yīng)癥和禁忌證，及時(shí)與醫(yī)生和治療師溝通，規(guī)避檢查風(fēng)險(xiǎn)。

此外，VFSS檢查過(guò)程中多應(yīng)用鋇劑作為造影劑，但鋇劑有誤吸風(fēng)險(xiǎn)，一旦誤吸由于鋇劑顆粒大、不能被人體吸收、易發(fā)生沉淀，會(huì)增加肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)，甚至危及生命［15-17］。建議進(jìn)行VFSS檢查的患者由護(hù)士陪同，以在必要時(shí)對(duì)患者進(jìn)行吸痰等搶救措施，確保患者的安全。

2 超聲檢查

繼首次將超聲運(yùn)用于觀察吞咽過(guò)程中舌的運(yùn)動(dòng)［18］之后，許多學(xué)者開(kāi)始將M型超聲及B型超聲運(yùn)用于吞咽時(shí)舌肌厚度和運(yùn)動(dòng)、舌骨運(yùn)動(dòng)及咽喉壁肌運(yùn)動(dòng)的觀察。超聲檢查能夠顯示口腔期舌運(yùn)動(dòng)的情況，對(duì)其運(yùn)動(dòng)特征進(jìn)行客觀描述，并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行量化分析，另外超聲波對(duì)人體安全，短時(shí)間內(nèi)可以反復(fù)檢查，及時(shí)了解病情變化，還可以在床邊進(jìn)行等優(yōu)勢(shì)。可見(jiàn)，超聲可作為VFSS之外的輔助檢查手段，用于評(píng)估吞咽障礙患者的吞咽功能［19-21］。

吞咽障礙患者一旦伴有口咽部、舌頭和腭裂肌肉的痙攣和偏癱，可導(dǎo)致咀嚼和磨碎食物、吞咽困難和口腔清除能力受損，口腔中大量異物和細(xì)菌積聚，增加吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)［22］。吸入性肺炎是卒中后致死的重要危險(xiǎn)因素之一［23］。保持口腔健康有助于減少吞咽困難的并發(fā)癥和吸入性肺炎的發(fā)生率［24］，國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南均有推薦［25-27］。

此外，護(hù)理人員利用每次口腔護(hù)理的時(shí)機(jī)仔細(xì)觀察患者口腔形成密閉腔的情況、舌頭力度、活動(dòng)的靈活度、咽側(cè)壁活動(dòng)度、軟腭和懸雍垂上抬情況、口腔間隙殘留和頰部殘留等情況實(shí)時(shí)評(píng)估患者吞咽口腔期情況，及早識(shí)別，并建議醫(yī)生采用超聲對(duì)其相關(guān)功能進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)B超檢查結(jié)果對(duì)下一步的康復(fù)護(hù)理方案進(jìn)行指導(dǎo)，包括患者出院后的延續(xù)護(hù)理方案。

3 320層動(dòng)態(tài)立體CT檢查

320層動(dòng)態(tài)立體CT檢查［7］通過(guò)三維動(dòng)態(tài)顯示食團(tuán)和吞咽器官的運(yùn)動(dòng)，并且量化食團(tuán)和誤吸的量。具有良好的空間和時(shí)間分辨率，對(duì)咽殘留物的評(píng)估更具優(yōu)勢(shì)，但是該設(shè)備較為昂貴，時(shí)間分辨率稍低，限制了在臨床上廣泛應(yīng)用［7,28］。

4 MRI

MRI是通過(guò)對(duì)靜磁場(chǎng)中的人體施加某種特定頻率的射頻脈沖，使人體組織中的氫質(zhì)子受到激勵(lì)而發(fā)生磁共振現(xiàn)象，在終止射頻脈沖后，氫質(zhì)子在馳豫過(guò)程中感應(yīng)出MR信號(hào)，被接受并進(jìn)行空間編碼等處理后產(chǎn)生圖像。MRI具有無(wú)輻射、無(wú)創(chuàng)、成像清晰、準(zhǔn)確性高、圖像信息豐富等優(yōu)點(diǎn)，分為解剖成像和功能成像,目前已經(jīng)成為臨床醫(yī)學(xué)診斷和基礎(chǔ)生命科學(xué)研究中最基本和最重要的影像學(xué)工具之一［29］。

解剖成像可以明確影響吞咽障礙的病灶，以區(qū)分是真性球麻痹還是假性球麻痹［30］。真性球麻痹功能障礙主要發(fā)生在咽期，咽反射減弱或者消失，喉上抬無(wú)力，環(huán)咽肌緊張，容易發(fā)生誤吸和吸入性肺炎等并發(fā)癥。由于病變?cè)谘铀瑁A(yù)后較差。在做好康復(fù)訓(xùn)練和護(hù)理之外，還應(yīng)該做好長(zhǎng)期留置胃管和預(yù)防誤吸的護(hù)理，也可以為患者選擇間歇經(jīng)口至食管管飼的新技術(shù)，不但能夠?yàn)橥萄收系K患者提供營(yíng)養(yǎng)支持的新技術(shù)，還具有符合生理規(guī)律、減少感染和誤吸、維持腸道蠕動(dòng)功能、不影響吞咽訓(xùn)練、提高患者舒適度和美觀、操作簡(jiǎn)單易學(xué)等特點(diǎn)［31］。假性球麻痹表現(xiàn)為嗆咳、聲音嘶啞、構(gòu)音障礙、反流等，咽反射多數(shù)有一定程度的存留。越高級(jí)的中樞可塑性越強(qiáng)，因此假性球麻痹對(duì)應(yīng)的損傷腦區(qū)比真性球麻痹修復(fù)能力強(qiáng)，護(hù)士應(yīng)積極配合康復(fù)治療師做好強(qiáng)化吞咽康復(fù)訓(xùn)練和管理，比如刺激口腔感覺(jué)訓(xùn)練和口腔器官運(yùn)動(dòng)、舌壓抗阻訓(xùn)練、Massko訓(xùn)練、Shaker鍛煉等，同時(shí)需兼顧心理護(hù)理，多鼓勵(lì)患者，增加患者康復(fù)的信心，提高康復(fù)護(hù)理效果［32］。

磁共振功能成像（fMRI）可以通過(guò)血氧水平依賴BOLD效應(yīng)研究人體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知功能等腦神經(jīng)生理和病理活動(dòng)情況，是目前對(duì)人類認(rèn)知、心理探索最重要的工具之一［29］。運(yùn)用fMRI可以了解腦卒中后吞咽障礙有關(guān)腦功能重組的情況［33］。隨意運(yùn)動(dòng)需要經(jīng)歷感知過(guò)程、制定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃等認(rèn)知過(guò)程、運(yùn)動(dòng)調(diào)控和執(zhí)行過(guò)程，吞咽也是如此。目前已發(fā)現(xiàn)吞咽過(guò)程激活的相關(guān)腦區(qū)［33-36］，通過(guò)對(duì)比觀察局域性腦區(qū)激活情況和腦區(qū)與腦區(qū)之間的腦功能連接情況，可以獲知腦卒中后受損的吞咽障礙相關(guān)腦功能網(wǎng)絡(luò)，促進(jìn)其重建，形成良性循環(huán)。例如想象吞咽行為可引起類似于運(yùn)動(dòng)執(zhí)行的區(qū)域包括輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)、運(yùn)動(dòng)前區(qū)、小腦和基底節(jié)區(qū)的激活［37］。對(duì)于該腦區(qū)/腦網(wǎng)絡(luò)受損的腦卒中患者，醫(yī)護(hù)人員可以通過(guò)強(qiáng)化吞咽想象，引起患者出現(xiàn)類似吞咽動(dòng)作的神經(jīng)活動(dòng)，有助于其吞咽障礙的康復(fù)。

但是，MRI檢查時(shí)存在空間密閉、噪音大、耗時(shí)長(zhǎng)等問(wèn)題，患者可能會(huì)產(chǎn)生焦慮、不安和恐懼等不良心理情緒，影響其依從性和就醫(yī)體驗(yàn)［29］。因此，臨床與影像科室醫(yī)護(hù)人員應(yīng)有效配合，在患者檢查前詳細(xì)講解檢查的必要性、檢查時(shí)空間密閉和噪音大的環(huán)境、教會(huì)患者深呼吸和轉(zhuǎn)移注意力的技巧等；檢查過(guò)程中給予保暖、密切觀察患者是否有異常表現(xiàn)或者不適，如果患者出現(xiàn)異常表現(xiàn)或者不適應(yīng)立即停止檢查并及時(shí)處理；檢查后詢問(wèn)患者是否有不適等并給予心理疏導(dǎo)。以便改善患者的不良情緒，提高依從性和滿意度，保證檢查工作的順利實(shí)施［38-40］。

5 小結(jié)

吞咽障礙是腦卒中患者不良結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。影像學(xué)檢查有助于對(duì)患者進(jìn)行全面客觀的吞咽功能評(píng)估。目前，影像學(xué)評(píng)估方法包括視頻透視吞咽檢查、超聲檢查、MRI檢查等，主要用于吞咽評(píng)估、療效判斷和查找造成吞咽障礙的病因，以便于治療和康復(fù)，改善患者預(yù)后。但是，在臨床吞咽評(píng)估過(guò)程中應(yīng)用影像學(xué)檢查結(jié)果指導(dǎo)護(hù)理工作仍處于起始階段，因此今后開(kāi)展多中心大樣本的相關(guān)臨床研究，探索更高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，將有助于卒中后吞咽障礙患者提供更全面、更精準(zhǔn)的康復(fù)護(hù)理。