1例感染性心內膜炎伴肺部感染的病例分析和藥學監護

吳蘭元

摘要：目的 通過臨床藥師參與藥物治療實踐，保障藥物治療的安全性和有效性。方法 臨床藥師積極參與一例感染性心內膜炎伴肺部感染患者的治療，分析總結給藥方案、藥物治療特點和藥學監護，評估療效。結果 臨床藥師與醫師合作，發揮了自身專業特點，提高藥物療效，避免不良反應的發生，增加用藥依從性。結論 臨床藥師參與藥物治療，保障用藥的安全、有效。

關鍵詞：感染性心內膜炎;肺炎;抗感染;藥學監護;利奈唑胺

【中圖分類號】R563.1 ? ? ? ? ? ? 【文獻標識碼】A ? ? ? ? ? ? 【文章編號】2107-2306（2021）18--01

感染性心內膜炎（infective endocarditis，IE）是由細菌、真菌、立克次體、病毒等病原微生物感染導致心瓣膜、心內膜炎癥。自身瓣膜心內膜炎（NVE），除靜脈藥癮所致者外，仍以鏈球菌科細菌為主，但所占比例較早年略有所下降，目前鏈球菌科細菌占NVE病原菌的60%-80%，其中仍以草綠色鏈球菌為多見（30%-40%）[1]。據流行病學調查顯示，IE患者病死率達 20%～30%，部分地區甚至高達 48.5%[2-3]。

1、病史摘要

現病史：患者，男性，56歲，因檢查發現心電圖異常1月，發熱5天于2019年9月3日入院。8月2日當地醫院心電圖：竇性心律，V1-V3導聯呈QS型，左室高電壓，ST-T改變心臟彩超：左房室增大，節段性室壁運動異常，主動脈瓣增厚、鈣化，中度狹窄并輕-中度關閉不全，二尖瓣、三尖瓣輕度關閉不全，左室舒縮功能輕度降低。當時有咳嗽、咳痰，左肩背部疼痛，頭痛，考慮“1.支氣管炎 2.冠心病”，予抗炎、止咳、化痰、冠心病二級預防等治療，癥狀稍緩解。8月29日患者出現反復發熱，最高體溫39℃，自行服用布洛芬后，體溫可降至正常。為進一步診治至我院就診，門診擬“冠心病”收入院，自發病以來，精神、睡眠可，食欲一般，大小便正常，近3月體重減輕7kg。

既往史：近半年反復干咳，曾在當地醫院診斷慢性支氣管炎、冠心病，具體診治過程不詳。

入院診斷：1、冠狀動脈粥樣硬化心臟病2、感染性心內膜炎？ 陳舊性心肌梗死3、慢性支氣管炎？體格檢查：T：36.8℃，P：96次/分，R：20次/分，BP：100/64mmHg。雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音。心界不大，心率96次/分，心律齊，主動脈瓣區可聞及Ⅱ-Ⅲ收縮期雜音。余查體無特殊。

2.診療經過：

患者入院完善相關檢查，5/9經驗性使用青霉素640萬U q8h聯合阿米卡星0.2g q12h靜脈滴注抗感染治療。9月9日起再次出現持續低熱，體溫波動在38.5℃左右，復查炎癥指標較前上升，查胸部及顱腦CT提示1.兩肺炎癥;2.兩肺肺水腫;兩側胸膜腔、心包積液;3.心臟增大;4.冠狀動脈、主動脈硬化;5.左側枕葉及額顳葉腦梗死。予修正診斷：1.感染性心內膜炎 主動脈瓣脫垂、主動脈瓣中度狹窄并關閉不全2.兩肺炎癥 雙側胸腔積液3.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病3.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 陳舊性前間壁心肌梗死 心功能II級4.腦梗死。予限制液體入量、記24h出入量、補充營養等處理。10/9血培養提示：革蘭陽性球菌：草綠色鏈球菌（三次血培養，雙側雙瓶），對青霉素敏感，MIC值<0.1。15/9患者仍持續發熱，予加用萬古霉素1g q12h抗感染，繼續予霧化排痰等對癥支持治療。16/9患者出現雙下肢水腫，考慮心功能不全予利尿，復查電解質，維持內環境穩定，繼續予霧化排痰等對癥支持治療。18/9患者癥狀好轉，停青霉素及阿米卡星。19/9患者咳嗽、咳痰較前加重，復查胸部CT提示兩肺炎癥較前加重，胸腔積液較前增多。予加用舒普深2g q12h加強抗感染。26/9患者炎癥指標下降，但體溫峰值較前上升（復查萬古霉素血藥濃度15.8mmol/l），不除外感染性心內膜炎控制不佳、肺炎進展可能，請臨床藥師會診將頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉升級為美羅培南0.5g Q8h加強抗感染治療。30/9臨床藥師再次會診后停用萬古霉素（萬古霉素濃度達到27.6mg/L），改為利奈唑胺0.6g ivd q12h繼續抗感染。7/10患者體溫正常，考慮感染控制可，予停萬古霉素、美羅培南，降階梯為頭孢曲松+左氧氟沙星抗感染，患者感染控制良好，于17/10送手術室在全身麻醉下行主動脈瓣置換術，手術過程順利，術后安返病房。術后給予抗炎，止血、營養支持等治療，患者逐漸好轉。22/10，病情穩定，辦理出院。

3、分析和討論

患者入院白細胞計數10.34×109/L，中性比77%;有慢性支氣管炎、冠心病病史，心電圖異常一個月余、體溫38.9℃、超聲心電圖異常：主動脈瓣脫垂并多發絨狀稍強回聲附著（考慮為感染性心內膜炎并贅生物形成可能性大）+主動脈瓣中度狹窄并中度關閉不全;符合感染性心內膜炎Duke標準的一項主要標準和3項次要標準，感染性心內膜炎診斷成立。

根據《2015+AHA科學聲明：成人感染性心內膜炎的診斷、抗菌治療及并發癥管理》青霉素中加入硫酸慶大霉素對草綠色鏈球菌（VGS）和溶血性鏈球菌（Bovis）有協同殺滅作用，感染性心內膜炎首選的是青霉素G1200-1800萬U/d iv，分4—6次或連續注射[4]。采用抗菌藥物治療原則是殺菌、聯合、大量、靜脈、長程（一般4—6周）[5]。藥學監護：注意監測患者的耳毒性、腎毒性，電解質，繼續追蹤血培養結果，密切觀察患者病情。

9月10日血培養提示：草綠色鏈球菌（雙側雙瓶，3個部位）。藥敏結果提示：對青霉素G、左旋氧氟沙星、頭孢曲松、萬古霉素、氯霉素、利奈唑胺敏感;對克林霉素、紅霉素耐藥，MIC≤0.064。血培養出草綠色鏈球菌，明確致病菌，結合CT，伴有肺部感染，至9月15日感染指標仍高，考慮抗感染失敗。藥學監護：監測血藥濃度及炎癥指標、肝腎功能、電解質，觀察患者病情，及時調整用藥方案。

9月16日，患者咳嗽較多，伴明顯畏寒發熱，體溫波動在38.5℃，白細胞14.74，中性比81.2%?？垢腥局委熜Ч芳?，予加用萬古霉素1g q12h抗感染。藥學監護：監測腎功能和萬古霉素血藥濃度（萬古霉素宜滴注1h以上，以防紅人綜合征）;18/9患者癥狀好轉，停青霉素及阿米卡星。

9月19日，咳嗽、咳痰較前加重，復查胸部CT提示兩肺炎癥較前加重，胸腔積液較前增多，考慮肺部感染控制不佳，予加用舒普深2g ivd q12h加強抗感染。藥學監護：監測凝血酶原時間，以防因維生素K缺乏導致的凝血功能障礙。

9月26日，患者仍反復發熱，咳嗽咳痰仍明顯。最高體溫38.9℃，CT片較入院時有所進展。復查萬古霉素血藥濃度15.8mg/l。臨床藥師建議升級予美羅培南0.5g ivd q8h聯合萬古霉素1.0g ivd q12h抗感染治療。

9月26日，萬古霉素血藥濃度（27.6mg/L），臨床藥師會診，建議使用美羅培南0.5g ivd q8h聯合利奈唑胺0.6g ivd q12h抗感染治療。治療2天后體溫逐漸恢復正常，無反復。

利奈唑胺對比萬古霉素治療感染性心內膜炎病人的效果觀察及安全性分析：惡唑烷酮類抗菌藥物是第三類全合成抗菌藥物，利奈唑胺是第一個也是目前惟一獲準應用于臨床的嗯唑烷酮類抗菌藥物。利奈唑胺治療老年感染性心內膜炎的安全性和耐受性均優于萬古霉素。與萬古霉素相比，利奈唑胺的優勢在于其作用于細菌50S核糖體亞單位，在翻譯起始階段，抑制核糖體與mRNA連接，阻止形成70s起始復合物，抑制細菌蛋白質合成，而不影響肽基轉移酶活性。利奈唑胺治療老年感染性心內膜炎具有療效高、耐受性和安全性好的優勢，是治療感染性心內膜炎老年病人的良好選擇[9]。綜上所述，利奈唑胺的藥動學和藥效學，其分子量小、脂溶性較高、組織穿透能力較好，在老年感染性心內膜炎療效（細菌清除率等）、安全性及耐受性都優于萬古霉素。

4總結體會

在感染的治療過程中，準確、及時的抗感染治療是十分重要的，感染性心內膜炎難以控制感染。在本病例治療中，根據抗菌藥物PK/PD理論調整治療方案和給藥劑量，給予合理建議，與多學科聯合協作，使治療安全有效，促進了合理用藥，為患者提供更為安全有效的藥學服務。

參考文獻：

[1]汪復，張嬰元，實用抗感染治療學.第2版.人民衛生出版社，2015，603-612.

[2]張亞平，侯激流，張軍，等.感染性心內膜炎患者病原菌分布及心功能指標與感染相關指標表達研究[J].中華醫院感染學雜志，2017，27（6）：1251-1254.

[3]劉荻萩，李艷華，蔡雪輝，陳維多.鏈球菌對抗生素產生耐藥性的作用機制[J].國外醫藥（抗生素分冊），2007（03）：103-107.

[4]國家衛生計生委醫政醫管局/國家衛生計生委合理用藥專家委員會， 國家抗微生物治療指南（第2版）.人民衛生出版社

[5]黃仲義.利奈唑胺在臨床治療中的藥代動力學和藥效學[J].中華內科雜志，2013（03）：251-253.