撳針耳穴心區治療眼心反射的療效評價

龔靜文 曹靚 周清怡 葉明霞

眼心反射（oculocardiac reflex，OCR）是在眼科手術操作過程中，由于術者壓迫、刺激眼球或牽拉眼外肌，使迷走神經興奮性增強，出現胸悶不適、心動過緩、心律失常、心臟停搏及惡心、嘔吐、呃逆等不適[1]。OCR 是眼科手術中最常見的并發癥，發生率高達90%，尤其在斜視矯正手術中，當牽拉肌肉、分離節制韌帶時，OCR 時常發生，且不可避免[2]。OCR 發生機制、臨床表現與處理等已研究多年，但仍缺乏有效預防及治療措施，甚至因發現不及時而威脅生命。自1958 年第1 例針刺麻醉應用于現代手術治療開始，針灸治療在圍術期應用的研究就從未停止過，隨著耳甲區-迷走反射研究的興起，人們逐漸發現耳穴在圍術期也存在著不容忽視的調制作用。因此，本文介紹一種新的中醫藥治療方法即撳針耳穴心區，通過評估其在OCR 治療中的有效性及安全性，尋找一種更有效、更安全、更易于接受的治療方法來降低斜視矯正手術中OCR 的發生率及嚴重程度。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2017 年9 月至2019 年12 月在浙江省人民醫院眼科行斜視矯正手術的患者50 例，采用隨機數字表法分為治療組和對照組，每組25 例。納入標準：（1）初次行單眼或雙眼斜視矯正手術的斜視患者；（2）年齡≥16 周歲；（3）術前認知功能正常者。排除標準：（1）有嚴重心腦血管疾病者；（2）既往有精神病史者，如抑郁癥、躁狂癥、焦慮癥、精神分裂癥；（3）有嚴重胃、腸、肝、腎功能障礙或其他基礎疾病，病情未得到有效控制者；（4）年齡＜16 周歲；（5）以往有其他眼部疾病史、外傷史及眼部手術史者；（6）外耳有濕疹、潰瘍、凍瘡等，不宜貼壓者。兩組患者年齡、手術時間、牽拉眼肌條數和基礎心率值比較差異均無統計學意義（均P ＞0.05），見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過，術前均得到患者及其家屬同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 耳穴治療 治療組患者術前1 d 選取耳穴心區（在耳甲腔正中凹陷處，即耳甲15 區），用探針以均勻的壓力，在所取耳穴心區內探壓尋找最敏感壓痛點或變形、變色點作為所取耳穴的進針點，75%乙醇溶液常規消毒待風干。用鑷子夾持帶有撳針的膠布，撳針針尖對準穴位的壓痛點，垂直慢慢按下，撳入皮內，要求圓環平整地貼在皮膚上，并用指腹按壓，按壓撳針處以有酸脹感但不痛為宜，留置2～3 d。注意防止膠布潮濕和污染，對膠布過敏者換用抗過敏膠布。對照組患者在所選耳穴心區敷貼同樣外觀、數量的無撳針膠布，不予任何刺激。

1.3 麻醉和手術方法 術前兩組患者均禁飲禁食6 h。患者在進入手術室前建立靜脈輸液通路，進入手術室后，連接多功能監護儀（型號：WATO EX-55，深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司），監測患者心率、脈搏、血氧飽和度、血壓等生命體征。麻醉方式采用局部浸潤麻醉輔助靜脈給藥，術中患者意識清醒。局麻方法：術前15 min 滴0.5%愛爾卡因[愛爾康（中國）眼科產品公司）表面麻醉藥，5 min/次，共3 次，再用20 g/L 鹽酸利多卡因（河北天成藥業股份有限公司）0.2 ml 球結膜下局部浸潤麻醉。并由麻醉師靜脈給予舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司）和右美托咪定（揚子江藥業集團），減輕患者術中疼痛和焦慮。手術均由同一位醫生完成，操作時避免過度牽拉眼肌和壓迫眼球，麻醉師嚴密監測心電圖與血氧飽和度，及時給予必要的提示和處理。

1.4 OCR 判斷標準和分級 選擇麻醉后手術開始前的心率為基礎心率，若術中心率減慢超過基礎心率的10%為OCR 陽性，并分為Ⅰ級：心率減慢次數超過基礎心率的10%～20%，Ⅱ級：心率減慢次數超過基礎心率的20%～30%，Ⅲ級：心率減慢次數超過基礎心率的30%以上[3]。

1.5 觀察指標 （1）比較兩組患者麻醉誘導前（T0）、麻醉誘導后手術開始前（T1）、術中牽拉肌肉時（T2）、手術結束（T3）時段視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）及Ramsay 鎮靜評分。VAS 評分滿分10 分，0 分為無疼痛；3 分以下為有輕微的疼痛，患者能忍受；4～6 分為疼痛并影響睡眠，尚能忍受，需口服止痛藥物；7～10 分為有較強烈的疼痛，疼痛劇烈或難忍；分數越低說明鎮痛效果越佳[4]。Ramsay 鎮靜評分滿分6 分，1 分為煩躁不安；2 分為清醒，安靜合作；3 分為嗜睡，對指令反應敏捷；4 分為淺睡眠狀態，可迅速喚醒；5 分為入睡，對呼叫反應遲鈍；6 分為深睡，對呼叫無反應；分數越高說明鎮靜程度越高[5]。（2）比較兩組患者在T0、T1、T2、T3時段血流動力學指標，包括心率、血壓。（3）比較兩組患者OCR、鎮痛不足、呼吸抑制等不良反應發生率。

1.6 統計學處理 采用SPSS 19.0 統計軟件。符合正態分布的計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whtiney U 檢驗。計數資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同時間段VAS 及Ramsay 鎮靜評分比較 T2～T3時段，治療組患者VAS 評分均低于對照組，而Ramsay 鎮靜評分均高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

2.2 兩組患者不同時間段心率及舒張壓變化比較 T2時段，治療組患者心率及舒張壓均優于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表2 兩組患者不同時間段VAS 及Ramsay 鎮靜評分比較（分）

表3 兩組患者不同時間段心率及舒張壓比較

2.3 兩組患者不良反應發生率比較 治療組患者OCR發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；但兩組患者鎮痛不足、呼吸抑制不良反應發生率比較差異均無統計學意義（均P ＞0.05）。治療組患者不良反應總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應發生率比較[例（%）]

2.4 術中兩組患者OCR 發生情況及干預效果 術中治療組分別有6、1 和1 例患者發生Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級OCR，對照組分別有11、3 和2 例患者發生Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級OCR。若術中發生Ⅰ級和Ⅱ級OCR，由護士按壓耳穴，并和患者保持適當的交流，分散患者注意力，減輕患者緊張情緒，即可安全度過手術全程；若術中發生Ⅲ級OCR，通過停止手術操作，放松牽拉與壓迫，均在3 min 內恢復竇性心律，若再次出現Ⅲ級OCR，則靜脈推注阿托品0.5～1 mg，均在1～3 min 內恢復竇性心律。術中無一例患者發生全心停搏。手術結束2 h 后，所有患者心電圖恢復至術前狀態。

3 討論

目前針對OCR 的預防措施主要有術前采用解釋、安慰、放松的心理干預方法來消除患者緊張的情緒，但是由于手術疼痛刺激，心理暗示法并不能轉移患者的注意力；或術前預防性使用抗膽堿藥阿托品[6]和球后阻滯麻醉[7]來減少OCR 發生率及發生程度。但阿托品可引起嚴重口干、心率過快、體溫上升、面部潮紅等不良反應，部分患者難以忍受。而球后阻滯麻醉并不適用于斜視矯正手術，因為麻痹睫狀神經節的同時，眼肌也受到麻痹，嚴重影響斜視患者術中的眼位判斷，且有可能引起球后出血。目前針對OCR 所致的惡心、嘔吐的治療措施主要是術前及術后口服甲氧氯普胺等止吐藥物，但療效欠佳。因此，尋找更為有效、更安全、更易于接受的中醫針灸治療來降低斜視矯正手術中OCR 發生率及嚴重程度對臨床具有一定的實際意義。

中醫耳穴理論認為：耳與五臟有著密切的關系，臟腑組織器官的生理病理變化均可以反映于耳廓相關的區域，刺激這些區域（穴位）可以對五臟六腑組織器官的功能起到雙向調節的作用，可以改善焦慮、疼痛、失眠、惡心、嘔吐、心律失常等多種病癥。而耳穴心區，為臟腑心的對應穴位，與OCR 中的血壓波動、心率失常、胸悶不適、頭暈、惡心、嘔吐等表現相吻合。而撳針，通過淺表組織的埋針可以實現長時間針灸治療的效果。此外，撳針埋針不僅操作方便，無不良反應，且在埋針期間不影響患者的活動[8]，通過在圍術期持續而穩定刺激，具有良好的鎮靜安神、緩解緊張及焦慮情緒作用[9]。

本研究對斜視矯正手術患者在圍術期進行耳穴撳針干預，結果發現，治療組患者VAS 評分低于對照組，而Ramsay 鎮靜評分高于對照組，說明撳針耳穴心區治療可以有效降低患者VAS 評分，緩解疼痛。另外筆者還發現，撳針耳穴心區可以緩解術中血壓、心率等異常波動，與文獻報道相一致[10-11]，從而減少了術中OCR 發生率及嚴重程度。在圍術期的其他相關研究也表明耳穴撳針治療具有良好的鎮痛作用[12-13]，可以有效緩解患者焦慮狀態[14-15]，促進術后胃腸功能恢復[16]。

綜上所述，在斜視矯正手術中，圍手術期給予撳針耳穴心區治療可以減少術中OCR 等不良反應發生率。此外，撳針療法具有“淺刺”“痛感輕”“久留針”等優點，其操作簡單、價廉、安全、有效，值得臨床上推廣。當然本研究為小樣本的初步研究，且麻醉藥物（舒芬太尼、右美托咪定）的使用也會對心率有影響，具有一定局限性，后期仍然需要大樣本研究來進一步驗證。