宮頸環扎術治療疑似宮頸功能不全孕婦的臨床效果觀察

周秀靜 許張曄 徐海霞

宮頸功能不全系宮頸解剖結構或功能異常，導致在足月妊娠前出現進行性、無痛性宮頸縮短、擴張、展平及漏斗狀宮頸，妊娠中晚期無法維持妊娠，發生率為0.1%～1.0%，是復發性中晚期妊娠流產及早產的重要原因[1]。目前為降低早產發生率，改善圍生結局，臨床上以超聲為指征的宮頸環扎術普遍開展。但妊娠中期發生宮頸縮短并不完全代表宮頸功能不全，有學者認為針對既往1 次妊娠中晚期流產或早產史的患者進行預防性環扎并不能改善妊娠結局，反而增加醫療干預和產褥感染[2-3]。因此，本研究把既往有1 次自發性早產史或妊娠中晚期流產史且此次孕24 周之前發生宮頸縮短（宮頸長度≤25 mm）的孕婦定義為疑似宮頸功能不全[4-5]，回顧性分析此類孕婦行宮頸環扎術后的妊娠結局和新生兒結局。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2016 年1 月1 日至2019 年1 月1日溫州市人民醫院收治的疑似宮頸功能不全孕婦144例，其中行宮頸環扎術66 例（宮頸環扎組），行期待治療78 例（期待治療組）。兩組孕婦年齡、孕次、產次、孕周和宮頸長度比較差異均無統計學意義（均P ＞0.05），見表1。納入標準：（1）1 次自發性早產史或妊娠中晚期流產史；（2）孕24 周前發現孕婦存在漸進性宮頸縮短，超聲檢測孕婦宮頸長度≤25 mm；（3）無合并嚴重內外科疾病。排除標準：（1）子宮畸形者；（2）在接受治療前有明顯宮內感染征象、胎膜早破、早產臨產、胎盤早剝、胎兒嚴重畸形及胎死宮內者；（3）合并嚴重內外科疾病需終止妊娠者；（4）存在手術和麻醉禁忌證者；（5）精神異常者。本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過，所有孕婦及其家屬均知情同意。

表1 兩組孕婦一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 宮頸環扎組 所有孕婦均行宮頸環扎術，均采用McDonald 術式。術前進行血常規、支原體、衣原體、CRP 及白帶常規檢查，排除生殖道感染的可能。手術操作：術前排空膀胱，取膀胱截石體位，常規消毒鋪巾，窺陰器充分暴露子宮頸，鉗夾宮頸并向下牽出，用10 號絲線（批號：180807，南通華爾康醫療科技股份有限公司）在宮頸內口水平從相當于宮頸11 點進針，達宮頸肌層的2/3，避免穿透宮頸管黏膜，由10 點處出針，避開3 點和9 點的血管叢，以逆時針方向做環形的連續荷包縫合，在前穹隆打結，環扎松緊度以宮頸內口可容指尖為宜。術后處理：術后臀高頭低位臥床休息，硫酸鎂（10 ml∶2.5 g/支，批號：1804233，杭州民生藥業有限公司）或鹽酸利托君（5 ml∶50 mg/支，批號：18D2502，信東生技股份有限公司）抑制宮縮，廣譜抗生素預防感染3 d 左右。如無特殊情況給予出院。出院后保持大便通暢，嚴禁性生活。定期監測超聲注意宮頸變化，建議妊娠36～38 周拆除縫線。若孕婦出現宮縮抑制劑無效的早產臨產、嚴重感染或者胎膜早破等，隨時拆除環扎線。對于未足月胎膜早破的孕婦，爭取促胎肺成熟后拆除環扎線。

1.2.2 期待治療組 囑患者臥床休息，抬高臀部，避免性生活，避免增加盆腔壓力，減少長時間的站立和提重物等。每2～3 周復查B 超和宮頸檢查。

1.3 觀察指標 比較兩組孕婦妊娠結局和新生兒結局，妊娠結局包括孕婦28 周前流產發生率、34 周前早產發生率、足月妊娠率和孕周延長時間，新生兒結局包括呼吸窘迫發生率、死亡率、新生兒敗血癥發生率和出生體重。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0 統計軟件。正態分布的計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；偏態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗。計數資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組孕婦妊娠結局比較 兩組孕婦28 周前流產發生率、34 周前早產發生率、足月妊娠率和孕周延長時間比較差異均無統計學意義（均P ＞0.05），見表2。

表2 兩組孕婦妊娠結局比較

2.2 兩組新生兒結局比較 兩組新生兒呼吸窘迫發生率、死亡率、新生兒敗血癥發生率和出生體重比較差異均無統計學意義（均P ＞0.05），見表3。

3 討論

宮頸功能不全尚無統一的診斷標準，但郭云蕾等[6]研究強調既往有1 次以上妊娠中期無痛性宮頸擴張，繼而出現無宮縮、產兆、出血、感染和胎膜早破等明確病理因素的妊娠物排出即可診斷。治療方式包括期待治療、孕激素治療、子宮托和宮頸環扎術。研究表明，孕激素或者子宮托用于治療宮頸功能不全的循證醫學證據不足，不推薦作為治療宮頸功能不全的常規治療方法[7]。目前公認宮頸環扎術是治療宮頸功能不全唯一有效的治療方法，其在一定程度上加強了宮頸的機械承載能力，有效阻止了宮頸擴張，降低了子宮下段的負荷，達到預防早產的目的[8]。

表3 兩組新生兒結局比較

但是宮頸功能不全的診斷和手術治療時機存在很大爭議。文獻報道超聲測量宮頸縮短的患者具有早產風險，且宮頸長度越短，早產風險越高[9]。可是以超聲為指征的環扎術并不能顯著減少早產的發生[10]。Harville等[11]研究亦認為24 周前宮頸長度＜25 mm 時有發生宮頸功能不全的風險，但以此作為診斷標準，對孕婦進行宮頸環扎術并不能減少流產或早產的發生。宮頸縮短并不是宮頸功能不全的特異性標志，僅有指示作用。宮頸縮短可能與宮頸手術史、宮內雌激素暴露、炎癥誘發宮縮、孕激素不足、子宮過度膨脹等有關[12]。因此單純的宮頸縮短并不能診斷宮頸功能不全。

本研究結合臨床實踐將既往有1 次自發性早產史或妊娠中晚期流產史且此次孕24 周之前發生宮頸縮短（宮頸長度≤25 mm）的孕婦定義為疑似宮頸功能不全，比較宮頸環扎術和期待治療兩種不同治療措施的妊娠結局和新生兒結局。結果發現兩組孕婦28 周前流產發生率、34 周前早產發生率、足月妊娠率、孕周延長時間以及新生兒呼吸窘迫發生率、死亡率、新生兒敗血癥發生率和出生體重比較差異均無統計學意義。To 等[13]將超聲提示宮頸長度＜15 mm 的孕婦隨機分為期待組和環扎組，結果發現兩組早產發生率和圍生兒發病率比較差異均無統計學意義。導致這一結果可能是有多次妊娠中晚期流產史孕婦行宮頸環扎術更能獲益[14]，而本研究孕婦僅有1 次妊娠中晚期流產史或早產史，宮頸環扎術效果不明顯。再次證實對以超聲為指征的疑似宮頸功能不全孕婦行宮頸環扎術并不能減少流產或早產的發生，無法改善圍生結局。

綜上所述，疑似宮頸功能不全的孕婦發生流產或早產的風險較高，新生兒的死亡率也較高，但對此類孕婦行宮頸環扎術并不能減少流產或早產的發生，反而可能會造成孕婦過度治療。針對疑似宮頸功能不全的孕婦需要進一步明確診斷，減少不必要的醫療資源浪費。