Montgomery T管置入術治療聲門下氣道閉鎖2例失敗患者診治分析

吳鋒杰 姚揚偉 顧陽陽 鈕月英 楊猛 朱葉麗

隨著重癥醫學科、神經外科、心胸外科等學科的不斷發展，醫源性良性氣道狹窄越來越多，聲門下的氣道狹窄在臨床上屢見不鮮。氣管切開或氣管插管后的氣道狹窄被統稱為插管后氣道狹窄（postintubationtracheal stenosis，PITS），其發生率可達10%～19%[1]。在美國，PITS 是良性氣道狹窄的首要原因；在我國，PITS是僅次于支氣管結核后的第2 位原因[2]。PITS 不僅可表現為氣管切開口附近的氣道狹窄，而且可逆行累及至聲門下，甚至出現該段區域氣道Ⅳ度（Cotton-Myer分級）聲門下狹窄（又稱氣道閉鎖）。Montgomery T 管（簡稱T 管）置入術是治療PITS 的重要手段之一，嘉興市第二醫院自2015 年開展此項技術以來，共放置T管20 余例次，其中1 例患者在塑型氣道1 年余拔除后氣道閉鎖再發，遂再次置入T 管；1 例患者在置入T管后出現相關并發癥而被迫取出。均考慮為治療失敗?，F將這2 例患者總結報道如下，為氣道狹窄行T管置入治療的患者提供借鑒意義。

1 臨床資料

例1 男，25 歲。因“高處墜落致多發傷1 月余，氣管切開術后19 d”于2016 年9 月30 日入住本科?；颊呷朐呵? 個月因高處墜落傷在本院急診行“右上臂清創+殘端修整+左下肢骨牽引術”，術后入急診ICU，予以輸血、止血、抗感染，持續骨牽引，營養支持，于2016年9 月1 日出現急性喉頭水腫后予氣管插管、機械通氣、激素消腫等處理3 d 后病情好轉拔除氣管插管，9月6 日轉至骨科繼續治療，9 月11 日患者出現進行性加重的胸悶氣促、喘鳴音，行床邊氣管鏡檢查提示主氣道狹窄，予以無創機械通氣、高頻吸氧等對癥支持治療。但患者胸悶氣急進行性加重，出現吸氣相三凹征，立即行氣管切開，置入氣管切開套管后接呼吸機輔助通氣治療，病情穩定后轉入本科。術前行氣管鏡檢查見聲門下氣道閉鎖（圖1a-b）。行胸部CT 重建見聲門下氣道閉鎖，長度約28 mm（圖1c），完善相關檢查后于10 月11 日行硬質氣管鏡（簡稱硬鏡）下氣道再通+T 管（直徑14 mm）置入術?；颊哽o脈全麻后將氣管插管套管經氣管切開口置入并接呼吸機輔助通氣。將硬鏡置入聲門口，用高頻電刀在氣道閉鎖中心位置處逐步向遠端消融開通氣道，同時，自氣管切開口逆行分離（圖1d），氣道再通后行適當擴張，按需修剪T管上緣，拔除氣管切開套管，將T 管下支置入氣道遠端，上支置入近端，并用鉗子復張T 管后固定（圖1e）。術后予濕化稀釋痰液、霧化吸入激素減少組織水腫，并予T 管內吸痰（2 次/d），定期氣管鏡隨訪。隨訪中病情穩定，遂于2018 年3 月8 日拔除T 管，但3 月20日因胸悶氣促再次入院。行頸部CT 檢查示：氣管上段狹窄，周圍軟組織增厚。狹窄處氣道直徑約7.5 mm（圖1f）。入院后予硬鏡機械性擴張后好轉出院。但5 月1日再次因胸悶氣急入院。入院當晚突發呼吸衰竭，床邊氣管鏡檢查見氣管明顯狹窄，約2 mm，急診行經皮氣管切開術后再次行硬鏡下T 管置入術。術后隨訪病情穩定。

例2 女，60 歲。因“動脈瘤術后神志欠清1 月余，發現氣道狹窄1 周”于2018 年6 月25 日入院?；颊?月余前因“前交通動脈瘤破裂，蛛網膜下腔出血，額葉血腫”在本院行動脈瘤夾閉術，術后予抗炎、健腦、脫水、補液、氣管切開等治療。經腦外科治療1 個月后，病情好轉，神志轉清，但因氣管切開套管無法堵管轉入本科。行胸部CT 檢查，發現氣管上段完全閉鎖（圖1g）。完善相關檢查后于2018 年7 月17 日行全麻硬鏡下氣道再通+T 管（直徑14 mm）置入術。硬鏡下見聲門下氣道內肉芽組織增生明顯，氣道閉鎖（圖1h）。靜脈全麻后拔除氣管切開套管，將7 號氣管插管套管經氣管切開口處置入，并接呼吸機輔助通氣。手術方式同例1，T 管置入術后，管腔通暢，術后同樣予霧化吸入對癥處理，并行T 管內吸痰（2 次/d）治療。并定期進行氣管鏡隨訪。但2018 年8 月7 日患者因“胸悶氣促3 d”再次入院。復查氣管鏡見T 管上緣肉芽組織腫脹增生明顯（圖1i），并完全堵塞氣道，遂予拔除T 管，更換為金屬氣管切開套管。

圖1 氣道閉鎖患者鏡下、CT 表現及治療、隨訪情況（a-b：電子鏡下見聲門下氣管完全閉鎖；c：聲門下閉鎖氣管長度約28 mm；d：雙向氣道再通手術；e：T 管置入術后氣道通暢；f：T 管拔除后氣管再狹窄至7.5 mm 左右；g：胸部CT 提示聲門下氣道閉鎖；h：硬鏡下提示聲門下氣道閉鎖；i：復查氣管鏡見T 管上緣肉芽組織腫脹增生明顯堵塞氣道）

2 討論

聲門下氣道狹窄分為良、惡性兩類[1]。PITS 是主要原因之一[1]。它可引起氣道的狹窄甚至閉鎖，導致無法拔除氣管切開套管甚至失語等。

PITS 病情復雜，有效治療方案少，以往主要通過外科手術切除并吻合等治療方案[3]，但手術難度大、風險高，且適合者少。近年來，呼吸介入診治水平的提高也為此類患者提供了新的治療途徑，硬鏡下T 管置入術便是其中之一[4-5]。它可再通氣道，使患者發聲，更能在氣道塑型后拔除T 管，恢復正常解剖通氣，療效肯定、創傷小、禁忌證少，適合臨床推廣應用。但它也存在一些并發癥，臨床中應該重視，本研究團隊也遇到了一些T 管置入術后的并發癥，包括T 管置入局部肉芽組織增生（尤其是T 管上緣）、氣管切開口感染、T 管內痰液附著、聲音嘶啞、肺部感染等。根據文獻報道，還有T 管內細菌定植[6]以及T 管移位斷裂等相對較少的并發癥[7]。

本文中2 例患者治療失敗的主要原因分析如下：（1）例1 患者考慮為嚴重瘢痕體質，最初急性喉頭水腫時，氣管插管1 周便出現大量肉芽組織增生。在T管塑型513 d 拔除后，經過12 d 便再次出現氣道閉鎖。因此，對于嚴重瘢痕體質者，T 管留置時間應該更久甚至終生置管。（2）修剪T 管上支時可能影響其光滑度，增加局部摩擦，導致肉芽組織增生。（3）T 管直徑偏大，本研究團隊多選用直徑為13～14 mm T 管，對于部分患者直徑可能偏大，從而增加局部摩擦，影響局部血運，導致組織充血腫脹。（4）上述2 例患者均存在不同程度的氣管切開瘺口下陷、瘺道扭曲，不僅影響T管置入難度，更會導致置入后的T 管也存在扭曲現象，增加局部摩擦。（5）例2 患者為動脈瘤術后影響會厭功能，存在胃食管反流可能，胃酸刺激容易導致聲門局部組織充血腫脹。（6）手術用電刀再通氣道，熱刺激會增加瘢痕形成[8]，而冷凍可減少其發生[9]，因此，對于嚴重瘢痕體質者，建議在電刀再通氣道后局部加用冷凍治療。

綜上所述，雖然T 管置入術是治療PITS 的有效方案，但也存在一定的并發癥及手術失敗率。因此，術前必須進行充分評估，如完善氣管鏡、頸部CT 檢查等明確狹窄氣道走行及附近區域結構，擬定可行的氣道再通方案，減少手術創傷及并發癥的發生。T 管直徑盡量選擇滿足患者通氣需求的相對較小的型號[10]，T 管上支修剪時盡量打磨光滑，上緣距聲門在5 mm 以上，部分報道建議在10 mm 左右[11-12]。同時，在氣道再通后進行局部冷凍治療減少瘢痕形成。對于嚴重瘢痕體質者，拔除T 管的時機應采取個體化原則，必要時終身置管?？傊?，在進行T 管置入術時充分考慮相關的不良因素對成功治療PITS 具有重要意義。