宮腔灌注人絨毛膜促性腺激素對薄型子宮內膜凍融周期臨床結局的影響＊

張文權 黃開淑 陳程 唐玢 張玲 廖麗雅 卜雯雯

人類輔助生殖技術（ART）經過40多年的不斷發展，體外受精-胚胎移植技術（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）衍生技術已成為治療不孕癥的重要助孕方法。在輔助生殖技術實踐中良好的臨床結局取決于胚胎的發育潛能與子宮內膜容受性（endometrial receptivity，ER）。“胚胎與子宮內膜對話理論”即成功妊娠需要具有發育潛能的胚胎、良好的內膜容受性及二者同步性，這一理論被視為成功妊娠的經典理論[1]。近年來玻璃化冷凍技術的廣泛臨床運用，冷凍復蘇后的胚胎能夠達到胚胎冷凍前相似或相近的發育潛能。在胚胎發育潛能相對確定前提下，如何提高子宮內膜容受性是關系到成功妊娠的重要可變因素。薄型子宮內膜是臨床常見影響妊娠結局的疾病，約占ART周期總數的2.4%[2]。薄型子宮內膜與ART的不良妊娠結局（較低的臨床妊娠率和種植率）有關。如何提高薄型子宮內膜患者的內膜容受性，改善其臨床結局，成為輔助生殖技術關注的熱點。

宮腔灌注術是向子宮腔內灌注某些物質以達到刺激子宮內膜，改善子宮內膜容受性的一種方法。常用灌注的物質如人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）、粒細胞集落刺激因子（granulocyte colony stimulation factor，G-CSF）、生長激素、自體淋巴細胞等。常在胚胎移植前1～3 d進行。本研究關注凍融胚胎移植（FET）周期的薄型子宮內膜患者這類特定人群，行宮腔灌注hCG后是否改善其臨床結局，探討其臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選擇2018年1月-2020年12月在湖南省常德市第一人民醫院生殖醫學中心行FET的105例薄型子宮內膜患者的臨床資料。納入標準：年齡20～40歲；薄型子宮內膜患者：既往至少兩次自然周期或排卵周期卵泡成熟時子宮內膜厚度均＜7 mm，或激素替代人工周期雌激素持續用藥后子宮內膜厚度均＜7 mm；至少有1個優質胚胎凍存。排除標準：促排周期內膜或FET超過2種方案準備而取消移植的薄型子宮內膜；經陰道超聲或宮腔鏡下診斷子宮黏膜下肌瘤、子宮內膜息肉、子宮畸形、子宮肌瘤壓迫宮腔；輸卵管積水伴返流宮腔、瘢痕子宮切口憩室積液反流宮腔；不能接受雌、孕激素人工周期（HRT）治療，如對藥物過敏、血栓栓塞高風險等；對hCG過敏，有嚴重肝、腎、心、肺功能障礙疾患等；夫婦雙方或一方有染色體異常。根據是否接受宮腔灌注hCG分為研究組（n=55）和對照組（n=50）。兩組患者的年齡、不孕年限、原發不孕、體質量指數（BMI）、抗苗勒管激素（AMH）、基礎激素水平、移植胚胎數、移植優質胚胎數比較差異均無統計學意義（P＞0.05），有可比性，見表1。本研究經過湖南省常德市第一人民醫院生殖醫學倫理委員會批準。

表1 兩組患者基本資料比較

表1（續）

1.2 方法

1.2.1 FET內膜準備 激素替代準備內膜：于月經周期第3天開始給予戊酸雌二醇（拜耳醫藥保健有限公司廣州分公司，國藥準字J20171038，規格：1 mg/片）口服，6 mg/d，連續服用，同時服用阿司匹林腸溶片（沈陽康芝制藥有限公司，國藥準字H20103712）50 mg/d 至移植后 14 d；月經周期第10天B超監測內膜厚度，若內膜厚度＜8 mm，戊酸雌二醇增至8 mg/d，連續服用3 d后B超監測內膜厚度，若內膜厚度仍＜8 mm，戊酸雌二醇增至10 mg/d，連續服用3 d后B超監測內膜厚度，若子宮內膜厚度仍＜8 mm，維持最大劑量至黃體轉化日。服用戊酸雌二醇時間不超過20 d，若內膜厚度仍＜8 mm，可以要求放棄本周期。若要求移植，給予肌注黃體酮注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H33020829）60 mg/d，雌二醇地屈孕酮片（荷蘭 Abbott Biologicals B.V.，注冊證號 H20150346）早晚各1片口服轉化內膜。肌注黃體酮注射液第3天冷凍胚胎解凍，復蘇培養2 h后行凍融胚胎移植。

1.2.2 宮腔灌注hCG 研究組灌注時機選擇在黃體轉化日和移植前2 h進行，患者取膀胱截石位，充分暴露宮頸，對宮頸外口、宮頸管進行常規清潔、消毒。B超介導下，采用安裝注射器的人工授精管在距子宮底約1 cm處緩慢推注500 U hCG，灌注后患者平臥10 min。對照組則未行宮腔灌注hCG。

1.2.3 優質胚胎標準 卵裂期優質胚胎：第3天由2PN發育而來的，7～9個細胞，2級及2級以上的胚胎。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）子宮內膜厚度：比較兩組黃體轉化日及移植日子宮內膜厚度。（2）臨床妊娠率=臨床妊娠周期數/移植周期數×100%，妊娠確定：移植后14 d測定尿和血hCG，陽性者28 d進行B超檢查，可見孕囊、胎心搏動為臨床妊娠。（3）胚胎種植率=孕囊數/移植胚胎數×100%；多胎妊娠率=多胎妊娠周期數/臨床妊娠周期數×100%。（4）異位妊娠率=異位妊娠周期數/臨床妊娠周期數×100%。（5）早期流產率=早期流產周期數/臨床妊娠周期數×100%。

1.4 統計學處理

采用SPSS 17.0進行統計學分析，計量資料經正態性檢驗后采用（±s）表示，各計量資料的比較采用兩個獨立樣本t檢驗，臨床妊娠率、多胎妊娠率、胚胎種植率、異位妊娠率、早期流產率采用率（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組子宮內膜厚度比較

兩組黃體轉化日及移植日子宮內膜厚度比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組子宮內膜厚度比較[mm，（±s）]

表2 兩組子宮內膜厚度比較[mm，（±s）]

組別 黃體轉化日 移植日研究組（n=55） 6.41±0.54 6.54±0.35對照組（n=50） 6.37±0.65 6.39±0.44 t值 0.320 1.839 P值 0.750 0.069

2.2 兩組臨床結局比較

與對照組相比，研究組異位妊娠率、多胎妊娠率、早期流產率比較差異均無統計學意義（P＞0.05），研究組臨床妊娠率、胚胎種植率顯著高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組臨床結局比較（%）

3 討論

影響成功妊娠的關鍵因素主要有胚胎質量和子宮內膜的容受性。如何提高胚胎質量和改善子宮內膜容受性是輔助生殖技術治療過程中兩大關鍵技術。隨著胚胎冷凍技術不斷提高，特別是玻璃化冷凍技術的廣泛臨床應用，解凍后的胚胎可以達到和保持胚胎冷凍前發育潛能。FET周期過程中在胚胎質量相對確定的前提下，子宮內膜的準備即患者具有良好的子宮內膜容受性對FET周期臨床結局起著關鍵作用。

子宮內膜的容受性是指子宮內膜處于允許胚胎定位、黏附，直至內膜間質發生改變，胚胎完成著床的一種特殊化狀態[3]。子宮內膜容受性的評價主要有形態學標志胞飲突、超聲學評估、子宮內膜容受性陣列、子宮內膜微生物組等。超聲學評估主要包括子宮內膜厚度、內膜類型、血流動力學參數（如阻力指數、搏動指數、子宮內膜血管指數、血流指數）等。超聲學評估中以子宮內膜厚度是評價子宮內膜發育最簡單、最常用的指標。有研究表明，適合著床的最佳子宮內膜厚度為9～11 mm[4]。過薄的子宮內膜影響內膜容受性，不利于胚胎著床，薄型子宮內膜與低妊娠率、低活產率相關。Von Wolff等[5]研究表明子宮內膜厚度（EMT）≤7 mm的女性（n=27）與 EMT＞7 mm（n=78）的女性妊娠率分別為 7.4% 和 30.8%（OR=5.56，95%CI=1.22，25.36，P=0.03），妊娠率表現出明顯的差異性。Liu等[6]報道，新鮮體外受精-胚胎移植周期中子宮內膜厚度＜8 mm及凍融IVF周期中子宮內膜厚度＜7 mm的移植患者，其內膜厚度每減少1 mm，臨床妊娠率和活產率便會隨之降低。

薄型子宮內膜是指子宮內膜厚度低于能夠獲得妊娠的厚度閾值，但目前尚無統一標準，大部分研究認為hCG注射日或排卵日內膜厚度≤7 mm或8 mm可稱為薄型子宮內膜[7-10]。其發生機制主要與避孕藥、促排藥的不當應用、醫源性宮腔反復操作及局部結核菌病原體感染等有關。近年來對薄型子宮內膜的治療有很多種不同方法，如宮腔鏡手術檢查與治療、促性腺激素釋放激素激動劑降調節后人工周期內膜準備、宮腔灌注術、子宮內膜機械性刺激術、血管活性藥物、補充雌激素、中藥針灸、生物電刺激及干細胞治療等。但迄今為止仍無公認的有效治療手段。

宮腔灌注術因灌注藥物或物質直接作用于內膜局部，操作相對簡單，患者依從性好，在臨床工作中常常作為薄型子宮內膜的一種治療方法。hCG是臨床較易獲得的宮腔灌注常用藥物。hCG是由滋養細胞分泌的一種糖蛋白激素，是人類最早期的胚胎源性信號，hCG在胚胎植入子宮之前開始產生。它是一種異二聚體胎盤糖蛋白激素，對維持妊娠有重要作用。hCG可以上調子宮內膜間質細胞的白細胞介素-1受體，對血管生成和在胎盤的發育中起關鍵作用。此外，其還能改變母胎界面的免疫微環境，介導免疫耐受。本研究均選取FET周期薄型子宮內膜患者，在黃體轉化日和移植日宮腔灌注500 U hCG。結果顯示研究組的臨床妊娠率、胚胎種植率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），而兩組的多胎妊娠率、異位妊娠率、早期流產率比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。研究組黃體轉化日和移植日子宮內膜厚度雖高于對照組，有增加趨勢，但差異均無統計學意義（P＞0.05）。hCG作為早期胚胎分泌的一種重要物質對胚胎著床發揮重要作用。李榮等[11]通過對胚胎培養皿中的hCG測定，發現hCG的濃度與胚胎著床率呈正相關，提示胚胎分泌的hCG可作為IVF-ET治療過程中胚胎選擇的生物學標志。FET周期中，由于胚胎冷凍、解凍、胚胎轉移等操作過程對早期胚胎分泌的hCG存在不可避免地損失，因此FET前通過宮腔灌注hCG以提高宮內hCG濃度，發揮提高內膜容受性的作用。宮腔灌注hCG，可直接作用于子宮內膜，迅速刺激子宮內膜分泌著床密切相關的細胞因子如LIF、VEGF、MMP-9等，這些細胞因子對胚胎著床和妊娠維持發揮重要作用[12]。hCG能有效降低子宮收縮和減少子宮內膜蠕動波有利于胚胎黏附與植入[13]。hCG通過對子宮內膜和內膜受體作用，增加內膜上胚胎著床點的局部血管生成，促進胚胎著床降低早期胚胎丟失[14]。另外宮腔灌注術可視為一種宮腔內局部機械微刺激，激活內分泌-旁分泌作用，誘發分泌多種細胞因子，提高內膜容受性和胚胎著床率。

綜上所述，宮腔灌注hCG可以提高薄型子宮內膜患者FET周期的臨床妊娠率及胚胎種植率，對薄型子宮內膜患者凍融周期的臨床結局有非常好的改善作用。臨床實踐中宮腔灌注hCG患者接受度高，費用低，適宜臨床推廣。本研究系單中心獨立研究，受到樣本偏少客觀條件的限制，還需要進一步不斷擴大樣本量和多中心聯合隨機對照研究，并對其機制進行深入基礎研究，以獲得更有指導意義的結論。