不同腹腔鏡手術(shù)入路結(jié)直腸癌根治術(shù)對(duì)結(jié)直腸癌患者的影響

翁正輝 許燕常 陳志強(qiáng)

結(jié)直腸癌是消化道常見的一種惡性腫瘤。它可以發(fā)生在結(jié)腸和直腸的任何部位，發(fā)病率和死亡率都很高[1-2]。而手術(shù)切除是該病的主要治療方法。但這種手術(shù)往往會(huì)在血管近端進(jìn)行高位結(jié)扎，腸系膜動(dòng)脈治療難度大，手術(shù)技術(shù)要求高，容易出現(xiàn)出血、感染等并發(fā)癥。近年來隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，并以根治術(shù)為指導(dǎo)，對(duì)結(jié)直腸癌、出血并發(fā)癥、創(chuàng)傷等進(jìn)行了探討[3-4]。腹腔鏡手術(shù)雖然可以明顯改善患者的預(yù)后，但目前這種方法主要包括中間和側(cè)方入路兩種方式。然而，對(duì)于手術(shù)方式的選擇，醫(yī)學(xué)界仍存在很大爭(zhēng)議[5-6]。所以本文主要對(duì)結(jié)直腸癌患者進(jìn)行以上兩種方法的治療效果做一詳細(xì)研究，現(xiàn)將具體內(nèi)容報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月-2020年5月本院所接收和治療的98例結(jié)直腸癌患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)操作指南》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；均經(jīng)過頭顱CT和磁共振成像（MRI）證實(shí)診斷相關(guān)病變位于肝旁橫結(jié)腸、結(jié)腸肝、升結(jié)腸和腦回盲區(qū)；經(jīng)過電子結(jié)腸鏡檢查顯示該腫瘤為單發(fā)性，且相關(guān)血清指標(biāo)表達(dá)為惡性腫瘤；腫瘤直徑均在5 cm以下。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴隨其他嚴(yán)重惡性腫瘤；伴隨腸穿孔；伴隨有嚴(yán)重內(nèi)分泌相關(guān)疾病；伴隨其他臟器功能障礙；病灶發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；處于妊娠或哺乳期；伴隨嚴(yán)重語言溝通障礙或精神障礙。按照隨機(jī)法將其分為試驗(yàn)組和參照組，每組49例。試驗(yàn)組中男27例，女22例；年齡31～71歲，平均（48.89±7.54）歲；病程7 d～5個(gè)月，平均（2.91±1.62）個(gè)月。參照組中男25例，女24例；年齡32～72歲，平均（50.22±7.09）歲；病程7 d～5個(gè)月，平均（2.94±1.66）個(gè)月。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬均知曉此次研究。

1.2 方法

參照組患者采用側(cè)方入路腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)，主要方法為：患者全身麻醉后，采取腳部較高位置，建立氣腹和內(nèi)窺鏡檢查，以檢測(cè)腹部位置，將腸組織和結(jié)腸橫網(wǎng)膜推至上腹部區(qū)域，之后改為頭部較高位置，將小腸牽引至左腔，分離胃結(jié)腸和肝結(jié)腸韌帶，在分離右結(jié)腸后，進(jìn)行結(jié)扎根部血管和淋巴清除。之后再次將體位改為仰臥位。在患者臍部的中部制作直徑約5 cm的切口，進(jìn)行腸管游離并切除。之后將回腸和橫結(jié)腸縫合后，清洗腹腔，縫合傷口，最后放置引流管。

試驗(yàn)組患者采用中間入路腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)，主要方法為：在患者全身麻醉后，采取腳部較高位置，建立氣腹和內(nèi)鏡檢查，探查腹部組織，在臍部左側(cè)進(jìn)行穿刺，選擇合適的手術(shù)孔。之后采取頭部較高位置，將網(wǎng)膜推向頭側(cè)，牽引橫結(jié)腸，移動(dòng)小腸，確定腸系膜血管的位置。然后進(jìn)行斷扎右結(jié)腸血管根部，清理淋巴結(jié)，切斷韌帶。之后將體位改為頭部在下，移動(dòng)小腸和結(jié)腸，切開右側(cè)腹膜，分離盲腸，在進(jìn)行分離右半腸，最后沖洗腹腔并放置引流管。

所有患者在術(shù)后均接受廣譜抗生素治療以防止感染，并安裝止痛泵，護(hù)理人員指導(dǎo)患者合理使用。術(shù)后禁止進(jìn)食、飲水。排氣后，可適當(dāng)飲用水和食用液體食品，逐漸過渡到普通飲食。在患者麻醉失效后，采取側(cè)臥位，每2小時(shí)換一次體位，鼓勵(lì)患者盡快進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，術(shù)后1 d可幫助翻身，第2天可在病房或走廊進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)情況，主要包括：手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量及淋巴清除數(shù)目。

觀察兩組患者術(shù)后腸胃功能恢復(fù)情況，主要包括：進(jìn)食時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間及排便時(shí)間。

觀察兩組患者術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月血清癌胚抗原（CEA）、糖類抗原19-9（CA199）水平，主要采用化學(xué)發(fā)光法進(jìn)行測(cè)驗(yàn)。

觀察兩組患者術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月外周血T淋巴細(xì)胞水平，主要包括CD3+、CD4+、CD8+。

觀察兩組患者術(shù)后1個(gè)月并發(fā)癥情況，并發(fā)癥主要包括：腸梗阻、吻合口瘺、切口感染及尿路感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于參照組（P＜0.05），術(shù)中出血量少于參照組，淋巴清除數(shù)目明顯多于參照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 住院時(shí)間（d） 術(shù)中出血量（ml） 淋巴清除數(shù)目（個(gè)）試驗(yàn)組（n=49） 118.28±18.98 11.19±2.35 52.12±6.57 22.27±3.85參照組（n=49） 142.82±22.53 16.85±2.71 62.78±6.69 19.04±3.69 t值 5.831 11.045 7.958 4.239 P值 0.001 0.001 0.001 0.001

2.2 兩組患者腸胃功能恢復(fù)情況比較

試驗(yàn)組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間及肛門排氣時(shí)間均早于參照組（P＜0.05），兩組排便時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者腸胃功能恢復(fù)情況比較[d，（±s）]

表2 兩組患者腸胃功能恢復(fù)情況比較[d，（±s）]

組別 肛門排氣時(shí)間 進(jìn)食時(shí)間 腸鳴音恢復(fù)時(shí)間 排便時(shí)間試驗(yàn)組（n=49） 2.07±0.32 2.08±0.36 1.97±0.43 4.37±0.79參照組（n=49） 2.61±0.35 2.62±0.45 2.53±0.49 4.55±0.73 t值 7.971 6.559 6.013 1.171 P值 0.001 0.001 0.001 0.244

2.3 兩組患者CEA、CA199水平比較

試驗(yàn)組術(shù)后1個(gè)月CEA、CA199均低于參照組（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者CEA、CA199水平比較（±s）

表3 兩組患者CEA、CA199水平比較（±s）

組別 CEA（μg/L）CA199（kU/L）術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月試驗(yàn)組（n=49） 22.97±3.71 9.22±1.01 43.79±5.49 17.11±2.59參照組（n=49） 22.68±3.53 10.98±1.52 43.59±5.25 24.72±3.16 t值 0.396 6.751 0.184 13.037 P值 0.692 0.001 0.854 0.001

2.4 兩組患者外周血T淋巴細(xì)胞水平比較

試驗(yàn)組術(shù)后1個(gè)月CD3+、CD4+、CD8+水平均高于參照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者外周血T淋巴細(xì)胞水平比較[%，（±s）]

表4 兩組患者外周血T淋巴細(xì)胞水平比較[%，（±s）]

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2.5 兩組患者并發(fā)癥情況比較

試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于參照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥情況比較[例（%）]

3 討論

結(jié)直腸癌是一種常見的惡性腫瘤，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，主要是受遺傳、環(huán)境、生活習(xí)慣、飲食等因素影響。該病的早期癥狀并不明顯，大多數(shù)患者只有在出現(xiàn)腹痛、腹瀉、便血等問題時(shí)才去看醫(yī)生，但此時(shí)，該病往往發(fā)展到中晚期，錯(cuò)過了最佳治療時(shí)機(jī)。在臨床，腹腔鏡手術(shù)是該病的重要治療手段，具有微創(chuàng)、安全性高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已逐漸應(yīng)用于腸癌有關(guān)的外科治療。結(jié)直腸的解剖位置復(fù)雜，手術(shù)入路和術(shù)中操作可能會(huì)對(duì)鄰近器官造成損害，從而影響術(shù)后恢復(fù)。科學(xué)選擇手術(shù)入路，對(duì)于快速進(jìn)入手術(shù)解剖面，降低內(nèi)臟損傷程度，保證手術(shù)效果具有重要意義[7-8]。本研究結(jié)果表明，與參照組相比，試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間短（P＜0.05），術(shù)中出血量少，淋巴清除數(shù)目明顯多（P＜0.05），說明中間入路創(chuàng)傷相對(duì)較小，可有效縮短手術(shù)時(shí)間。中間入路能準(zhǔn)確定位系膜間隙，充分分離和結(jié)扎結(jié)腸周圍血管和腸管，減少出血量，縮短手術(shù)時(shí)間。外側(cè)入路通過腹壁筋膜間隙手術(shù)，腸系膜血管不能充分暴露，出血風(fēng)險(xiǎn)高，操作困難，易延長手術(shù)時(shí)間。然而，據(jù)報(bào)道，對(duì)于腹部脂肪含量較高的患者，側(cè)入路可以更好地顯露腸系膜血管和回結(jié)腸，提高手術(shù)精度，減少腹腔器官損傷，確保手術(shù)順利進(jìn)行[9-10]。此外，試驗(yàn)組進(jìn)食時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間早于參照組，住院時(shí)間明顯短于參照組（P＜0.05），該結(jié)果與常菲菲等[11]研究結(jié)果一致。提示中間入路更有利于術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。腹腔鏡手術(shù)的中間入路準(zhǔn)確，能充分暴露胃腸，減少對(duì)消化系統(tǒng)的損害；另一方面，中間入路創(chuàng)傷小，應(yīng)激反應(yīng)低，對(duì)神經(jīng)分泌影響小，有助于提高胃腸功能術(shù)后的恢復(fù)率[12-13]。

腫瘤標(biāo)志物與腫瘤的惡性程度有關(guān)，同時(shí)也是評(píng)價(jià)手術(shù)療效的重要參考指標(biāo)。其中CEA和CA199是消化道腫瘤的常見標(biāo)志物，對(duì)該病的診斷和預(yù)后判斷具有參考價(jià)值[14-15]。本研究結(jié)果表明，術(shù)后1個(gè)月試驗(yàn)組血清CEA、CA199水平均低于參照組（P＜0.05），且該結(jié)果與周路路等[16]研究結(jié)果一致。提示中間入路手術(shù)可有效降低患者腫瘤標(biāo)志物的表達(dá)。這對(duì)于改善患者的預(yù)后尤為重要。分析中間入路的手術(shù)從結(jié)扎瘤胃部位的血管開始，然后按照無瘤操作的原則，對(duì)瘤胃進(jìn)行非接觸、擠壓的腸管治療。有助于完全切除腫瘤，降低腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)；此外，中間入路提前釋放中心線，有助于暴露手術(shù)視野，提高清除淋巴效果，有助于降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

腹腔鏡根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，但仍屬創(chuàng)傷性手術(shù)，對(duì)機(jī)體免疫功能有一定影響。而有研究表明，減少手術(shù)對(duì)機(jī)體免疫的影響，提高機(jī)體自身的抵抗力，有助于加快術(shù)后恢復(fù)速度，改善患者預(yù)后[17-18]。結(jié)果表明，兩組患者術(shù)后1個(gè)月外周血CD3+、CD4+、CD8+水平均明顯降低，然而，試驗(yàn)組術(shù)后1個(gè)月CD3+、CD4+、CD8+水平均高于參照組（P＜0.05），這表明中間入路手術(shù)對(duì)機(jī)體免疫功能的影響較小，可以促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。分析原因可能是中入路手術(shù)能更準(zhǔn)確地定位腸系膜間隙，對(duì)腹部器官功能影響小，降低機(jī)體免疫損傷程度。

總之，與側(cè)方入路腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)相比，經(jīng)中間入路手術(shù)更加明顯地縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了失血量，促進(jìn)了術(shù)后腸胃功能的恢復(fù)，對(duì)人體免疫功能影響較小。此外，中間入路符合無瘤手術(shù)原則，降低了腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)，降低了相關(guān)因子的表達(dá)。需要注意的是，對(duì)于肥胖患者，中間入路不能充分暴露腸系膜血管，這可能導(dǎo)致手術(shù)范圍受限。手術(shù)難度預(yù)計(jì)會(huì)增加。所以應(yīng)該根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行選擇最佳方案。