血液透析濾過聯合加味酸棗仁湯治療維持性血液透析失眠患者的效果

陳子林 李惠娟 陳敏 黃雄亮 林峰 鄭芬 劉間

臨床上對于終末期腎病（ESRD）患者而言，血液透析（HD）治療為有效的腎臟替代治療模式，可明顯延長患者生存期，但隨之并發癥發生率亦顯著上升，極大地影響患者生活質量，失眠便是其中的并發癥之一。國外早已報道睡眠障礙在HD患者中很常見，比一般人群多得多[1]。國內有研究報道約55.2%的維持性血液透析（MHD）患者存在不同程度的失眠[2]。而失眠可嚴重影響MHD患者生存質量及預后[3]，并可增加心血管事件[4]。然而目前對于MHD患者失眠的治療缺乏有效手段，安眠藥容易耐藥，血液灌流（HP）雖可一定程度改善睡眠，但價格昂貴，患者依從性不高，難以推廣應用[5]。鑒于此，筆者嘗試采用價格相對便宜且可清除中大分子毒素的血液透析濾過（HDF），再聯合加味酸棗仁湯治療MHD失眠患者，發現有較好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年2-5月在本院血透室行MHD治療的50例患者作為研究對象。納入標準：（1）原發疾病為慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎、梗阻性腎病等需作MHD；（2）年齡18～75歲，MHD病程至少6個月以上；（3）有失眠癥狀且病情穩定，且自愿參加的意識清醒、語言交流無障礙的MHD患者。排除標準：（1）伴有嚴重的其他系統疾病如血液病、消化系統疾病、腫瘤、免疫性疾病活動期正在治療及長期臥床等，影響研究治療或評估；（2）伴有認知能力低下或精神、心理疾病，無法配合；（3）計劃在短時間內進行腎移植，預計難以完成本研究設計療程及觀察周期。隨機分為對照組和研究組，每組25例。其中對照組男12例，女13例；年齡32～75歲，平均（58.76±16.03）歲；透析時間2～8年，平均（5.00±3.00）年；原發病為慢性腎小球腎炎5例，高血壓腎病6例，糖尿病腎病7例，梗阻性腎病3例，多囊腎3例，其他1例。研究組男14例，女11例；年齡35～75歲，平均（60.48±15.42）歲；透析時間2.5～8.2年，平均（5.30±2.80）年；原發病為慢性腎小球腎炎6例，高血壓腎病5例，糖尿病腎病8例，梗阻性腎病3例，多囊腎2例，其他1例。兩組患者性別、年齡、透析時間、原發病等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究獲得醫院及江門市新會區衛生健康倫理委員會批準，患者簽署知情同意書，愿意參與本研究。

1.2 方法

兩組均給予基礎治療（即控制血壓、糾正貧血等），HD治療（采用德國費森尤斯4008S透析機和德國費森尤斯FX80透析器，透析液和透析用水均相同），然后分別給予搭配如下不同的治療，兩組均治療12周。

1.2.1 對照組 采用HD+HP治療。（1）HD 3次/周，4 h/次。（2）HP 1 次 /月，2 h/次。HP 串聯在透析器上，組成HD+HP（采用珠海健帆生物科技股份有限公司生產的HA130型樹脂血液灌流器）。（3）每晚睡前服用阿普唑侖（生產廠家：江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H32020215，規格：0.4 mg/片）1 片。

1.2.2 研究組 采用HD+HDF+加味酸棗仁湯治療。（1）HD 2 次 /周，4 h/次。（2）HDF（采用德國費森尤斯4008S血液透析濾過機和旭化成醫療器械有限公司生產的REXEED-15UC），1次/周，4 h/次。（3）口服加味酸棗仁湯，酸棗仁湯組方為酸棗仁20 g，炙甘草 5 g，知母 10 g，茯苓 10 g，川芎 10 g。根據中醫辨證，陰虛者加生地黃15 g，麥冬10 g，五味子 10 g；陽虛者加杜仲 15 g，枸杞 15 g，益智仁 15 g；血虛者加當歸 10 g，白芍 15 g，熟地 15 g。1劑/d，水煎至200 ml，分兩次早晚溫服。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 睡眠質量 于治療前后采用匹斯堡睡眠質量指數量表（PSQI）對兩組患者失眠癥狀進行評分。PSQI包括睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙7個因子，每個因子按0～3級記分，各因子累積評分為總分，評分越高，表示睡眠質量越差。

1.3.2 生存質量 于治療前后采用生存質量指數自評量表（SF-36）對MHD患者生存質量進行評分。SF-36由36個條目、8個子維度構成，包括生理功能（PF）、生理職能（RP）、軀體疼痛（BP）、總體健康（GH）、活動（VT）、社會功能（SF）、情感職能（RE）和精神健康（MH）。評分越高，表示生存質量越好。SF-36的8個子維度的原始得分是各維度所包含條目得分之和，然后通過轉換公式重新計算將每個維度得分最終轉換為0～100分。轉換公式如下：轉化分=[（實際原始得分-最低可能原始得分）/可能原始得分范圍]×100。最終的SF-36總分范圍是0～100分。

1.3.3 實驗室指標 于治療前后檢測兩組患者的大分子毒素如甲狀旁腺激素（PTH），營養指標如白蛋白（ALB）和血紅蛋白（Hb），用以觀察兩種療法清除毒素和改善營養及貧血的效果。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組睡眠質量及生存質量比較

兩組治療前PSQI及SF-36評分比較差異均無統計學意義（P＞0.05），治療后兩組PSQI評分均較治療前降低（P＜0.05），研究組PSQI評分低于對照組（P＜0.05）；治療后兩組SF-36評分均較治療前升高（P＜0.05），研究組SF-36評分高于對照組（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組睡眠質量及生存質量比較[分，（±s）]

表1 兩組睡眠質量及生存質量比較[分，（±s）]

*與本組治療前比較，P＜0.05；#與對照組治療后比較，P＜0.05。

組別 時間 PSQI評分 SF-36評分對照組（n=25） 治療前 15.76±3.10 38.65±15.56治療后 10.21±1.34* 48.20±15.48*研究組（n=25） 治療前 15.68±2.92 38.14±16.72治療后 6.15±1.02*# 59.36±15.58*#

2.2 兩組實驗室指標比較

治療前兩組PTH、ALB及Hb水平比較差異均無統計學意義（P＞0.05），治療后兩組PTH較治療前下降（P＜0.05），研究組低于對照組（P＜0.05）；治療后兩組ALB與治療前比較差異無統計學意義（P＞0.05），組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后兩組Hb較治療前有所升高（P＜0.05），研究組高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組實驗室指標比較（±s）

表2 兩組實驗室指標比較（±s）

*與本組治療前比較，P＜0.05；#與對照組治療后比較，P＜0.05。

組別 時間 PTH（pg/ml） ALB（g/L） Hb（g/L）對照組（n=25） 治療前 506.5±110.3 38.9±6.5 90.3±10.3治療后 420.6±90.2* 39.2±5.4 99.3±11.4*研究組（n=25） 治療前 510.8±106.4 38.6±5.8 89.5±12.6治療后 362.1±105.7*# 39.4±6.8 108.3±10.2*#

3 討論

MHD患者失眠的機制仍未明確，目前認為主要原因可能是MHD 患者體內大中分子尿毒癥毒素（PTH、β2-MG等）的長期蓄積[6-7]，此外營養不良和貧血也導致失眠[2]。HD通過彌散方式清除小分子毒素，如尿素氮、肌酐等，但對大中分子尿毒癥毒素清除效果較差。HP通過特異性配體的吸附劑裝置清除血液中多種可能對機體有害的物質，尤其是大分子毒素，從而達到血液凈化的目的[8-10]。HDF則是由血液濾過和HD共同組成的一種將對流和彌散原理相結合的血液凈化技術，采用高通量透析器，可對中大分子毒素有較好的清除[11]。

酸棗仁湯出自漢代醫家張仲景的《金匱要略》，原文是治療“虛勞虛煩不得眠”，具有養血安神、清熱除煩之功效，臨床上用于治療肝血不足，虛熱內擾引起的心煩失眠等癥。方中酸棗仁養血補肝，寧心安神，為君藥。茯苓寧心安神，知母滋陰清熱，為臣藥。與君藥棗仁相配，以助君藥安神除煩之效。佐以川芎調暢氣機，疏達肝氣，與君藥相配，酸收辛散并用，相反相成，具有養血調肝之妙。臨床上，據筆者觀察統計，MHD患者多表現為陰虛、血虛或陰陽兩虛。臨證時根據辨證分型適當予加味調整。目前已有臨床經驗證實酸棗仁湯加減可改善MHD患者的睡眠質量[12]。

本研究結果顯示，治療后，兩組PAQI評分、PTH水平均較治療前降低（P＜0.05），研究組均低于對照組（P＜0.05）；治療后，兩組SF-36評分、Hb水平均較治療前升高（P＜0.05），研究組均高于對照組（P＜0.05）；治療后，兩組ALB水平與治療前比較差異無統計學意義（P＞0.05），兩組治療后比較差異無統計學意義（P＞0.05），推測可能是HDF或HP通過清除患者中大分子毒素或炎癥介質來改善睡眠質量。伴隨著中大分子毒素或炎癥介質的減少，紅細胞的破壞得到緩解，貧血得到改善，反過來也提高了睡眠質量。睡眠質量的提高可能也一定程度上提高了患者的生存質量。通過辨證論治，聯合加味酸棗仁湯，能更好地改善臨床癥狀。而兩組ALB指標治療前后無明顯差異，估計是治療時間較短的原因。鑒于HP價格較為昂貴，臨床上患者依從性不高，因而HDF則更具有優勢。

綜上所述，血液透析濾過聯合加味酸棗仁湯可有效提高MHD失眠患者的睡眠質量和生存質量，能更好地改善癥狀，值得臨床推廣應用。