經皮椎間孔鏡技術治療腰椎間盤突出癥的臨床價值

林小明 劉聯群 吳志強

腰椎間盤突出癥作為骨科常見的腰椎間盤退行性病變，患者多表現為長期慢性腰腿疼，經早期保守治療，可以使自身的癥狀得到有效緩解，但其缺點是治療周期比較長，還極易反復發作[1]。臨床對于保守治療超過3個月沒有效果的患者，需要及時采取手術治療，但是常規開放手術給患者造成的創傷比較大，使患者的脊柱后方結構受到較大破壞，導致患者需要較長的恢復時間，影響脊柱的穩定性[2]。近年來，隨著臨床的內窺鏡技術的不斷發展和完善，經皮椎間孔鏡技術在臨床治療中應用越來越廣泛，其能縮小患者的手術切口，不會給患者造成較大損傷[3]。本研究分析經皮椎間孔鏡技術治療腰椎間盤突出癥的臨床價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月-2021年3月本院收治的92例腰椎間盤突出癥患者。納入標準：（1）符合腰椎間盤突出診斷標準，經影像學診斷，確診為腰椎間盤突出癥；（2）入組前經治療沒有取得明顯效果；（3）年齡＞18歲。排除標準：（1）合并脊柱炎、腰椎骨折；（2）合并臟器受損；（3）合并精神異常或認知功能障礙；（4）處于妊娠期或哺乳期；（5）對針灸治療不耐受；（6）合并惡性腫瘤；（7）資料不完整。按照隨機數字表法將患者隨機分成對照組和研究組，每組46例。對照組男28例，女18例；年齡32～74歲，平均（53.15±5.42）歲；病程0.5～3.5年，平均（1.98±0.34）年；突出節段：8例L3～4，28例 L4～5，10例 L5～S1。研究組男 29例，女17例；年齡33～73歲，平均（53.17±5.44）歲；病程1～3年，平均（1.97±0.33）年；突出節段：8例L3～4，27例L4～5，11例L5～S1。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準，患者均同意參與研究。

1.2 方法

對照組行常規開放椎板間開窗術。取俯臥位，經全麻后懸空患者的腹部，并進行常規消毒鋪巾等準備工作，通過C臂機標記患者的病變腰椎的棘突間隙，將其作為手術部位，在患者腰背中間做一個直徑為4 cm的切口，充分剝離皮下組織、筋膜、棘突以及椎板后的軟組織，充分暴露患者病變的椎板及關節突，用椎板拉鉤牽拉患者的肌肉，充分暴露椎板間隙，采用咬骨鉗咬除椎板下骨質，及時分離神經根及硬脊膜，露出突出的椎間盤，切開患者的后縱韌帶和纖維環后，摘除突出的髓核和殘留的髓核碎片，反復用生理鹽水沖洗，止血后放置引流。研究組行經皮椎間孔鏡技術。患者呈俯臥位，使腰椎后凸，腹部保持懸空。C臂透視下定位。經病變椎間盤上緣劃一條水平線，中線旁開12～14 cm局麻，穿刺針經安全三角穿刺達椎間盤后緣，插入18G穿刺針，經過安全三角區達到突出髓核的后外側，在18G穿刺針管中插入22G穿刺針，到達突出髓核內。在椎間盤中注入造影劑和美藍混合液，并實施椎間盤造影和腰椎間盤疼痛復制誘發試驗，通過穿刺針放入導絲到病變的椎間盤中。將穿刺針退出，在進針的位置將皮膚切開約8 mm，沿著導絲向小關節突外側逐漸插入導管、導桿，并依據從小到大的順序將環鋸依次插入，在C型臂透視下順時針旋轉環鋸，去除部分上關節突、小關節突外側緣增生的骨質，擴大椎間孔，退出環鋸，置入工作通道，并連接安裝椎間孔鏡系統，采用含慶大霉素的生理鹽水進行沖洗，取出藍染髓核，暴露神經根，經工作套管置入脊柱內窺鏡，鏡長174 mm，外徑6.3 mm，工作腔內鏡 3.8 mm，角度 30°。在窺鏡監視下，用不同大小和角度的髓核鉗摘除突出的髓核，松解神經根，雙極射頻止血，修整纖維環裂口，置入引流管。手術結束后患者需要休息3～5 d，并指導患者進行腰背肌鍛煉。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）比較兩組手術指標，包括切口長度、手術時間、住院時間、術中出血量等[4]。（2）比較兩組術前和術后3個月功能障礙程度及日常生活能力評分。功能障礙程度采用功能障礙指數（ODI評分）進行評估。Oswestry功能障礙指數問卷表（ODI）是由10個問題組成，包括疼痛的強度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會生活、旅游等10個方面的情況，每個問題6個選項，每個問題的最高得分為5分，分數越高表明功能障礙越嚴重。日常生活能力采用日常生活活動能力（activities of daily living ability，ADL）量表進行評估，總分100分，分數越高，日常生活能力越強[5]。（3）比較兩組術前、術后3 d和術后1個月的疼痛評分。應用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）進行疼痛程度評估。無痛（0分）、輕微痛感（1～3分，表示在患者忍受范圍內）、中度疼痛（4～6分，表示在患者忍受范圍內，對日常活動和睡眠質量造成了一定影響）、重度疼痛（7分及以上，表示超出忍耐范圍，嚴重影響日常活動和睡眠質量）[6]。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 18.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較

研究組術中出血量少于對照組，切口長度、手術時間、住院時間均短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組手術指標比較（±s）

表1 兩組手術指標比較（±s）

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2.2 兩組功能障礙程度和日常生活能力比較

術前，兩組ODI評分、ADL評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后3個月，兩組ODI評分均低于術前，ADL評分均高于術前，且研究組ODI評分低于對照組，ADL評分高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組功能障礙程度和日常生活能力比較[分，（±s）]

表2 兩組功能障礙程度和日常生活能力比較[分，（±s）]

*與本組術前比較，P＜0.05。

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2.3 兩組術前、術后3 d和術后1個月疼痛評分比較

術前，兩組VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），術后3 d、術后1個月，兩組VAS評分均低于術前，且研究組均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術前、術后3 d和術后1個月疼痛評分比較[分，（±s）]

表3 兩組術前、術后3 d和術后1個月疼痛評分比較[分，（±s）]

*與本組術前比較，P＜0.05。

組別 術前 術后3 d 術后1個月對照組（n=46） 7.02±1.26 3.57±0.85* 2.28±0.55*研究組（n=46） 7.04±1.25 2.53±0.54* 1.43±0.35*t值 0.962 11.055 11.453 P值 0.735 0.022 0.034

3 討論

腰椎間盤突出癥是臨床常見病，患者腰椎間盤退變后受到外力沖擊或壓力引起纖維環破裂，使髓核經破損處突入患者的椎管內，導致脊神經根受到壓迫，引起患者下肢出現放射性疼痛或麻木，如果患者的神經長期受到壓迫，就會導致肌力下降，甚至癱瘓[7-8]。對照組采用椎板間開窗切除術，需要在患者的腰椎后正中入路，雖然可以有效減輕患者腰腿痛癥狀，但是手術過程中為了顯示清晰的手術視野，對患者的椎旁肌肉和韌帶進行廣泛剝離，不僅需要對部分椎板和小關節進行切除，也要牽拉患者的神經根和硬膜囊[9-10]。目前，臨床治療腰椎間盤突出癥的目標已經不再是單純緩解患者腰腿痛，而是在確保臨床治療水平的同時，減少對患者的脊柱骨性結構的破壞，盡可能使患者的脊柱生理功能保留完整[9]。隨著科技進步和微創技術發展，微創手術在臨床受到廣泛關注，椎間孔鏡技術是在脊柱內窺鏡技術基礎上發展來的，目前已經對各種類型的腰椎間盤突出均能有效治療，且給患者造成的創傷比較小，具有顯著的發展潛力[11-12]。本研究對兩組手術指標進行了分析，結果顯示：研究組術中出血量少于對照組，切口長度、手術時間、住院時間均短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。提示研究組的治療方式給患者造成的創傷小，更有助于患者術后恢復。

本研究對兩組的肢體功能、日常生活能力和疼痛指標進行了分析，結果顯示：術前，兩組ODI評分、ADL評分比較（P＞0.05）；術后3個月，兩組ODI評分均低于術前，ADL評分均高于術前，且研究組ODI評分低于對照組，ADL評分高于對照組（P＜0.05）。術前，兩組VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），術后3 d、術后1個月，兩組VAS評分均低于術前，且研究組均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。這是因為：研究組的手術方式不需要對患者進行全身麻醉，在手術中能與患者進行交流，可使醫源性神經損傷風險降低，不會干擾患者的椎管內神經，且切口較小，也有助于降低患者的感染風險，研究組僅需將部分黃韌帶切除，對患者脊柱穩定性的影響較小，再加上研究組給患者造成的創傷小，有助于患者恢復肢體功能，使其盡早回歸到正常的工作生活中，同時研究組可以將突出的髓核和增生骨質徹底清除，有助于緩解神經根的壓力，所以疼痛程度比較低[13-14]。

綜上所述，腰椎間盤突出癥患者采取經皮椎間孔鏡技術治療效果較好，能減輕患者的疼痛，可改善日常生活能力和肢體功能，促進患者恢復，應推廣應用。