基于術前3DCT定位脛骨止點重建前交叉韌帶的臨床研究＊

蔡振煜 曾志遠 黃杰聰 顏榮耀 謝永松 黃燦陽

前 交 叉 韌 帶（anterior cruciate ligament，ACL）是維系膝關節穩定性的重要結構，韌帶斷裂是常見的運動損傷之一。當前交叉韌帶斷裂后，會造成膝關節失穩并形成脛骨前移，使得半月板及關節軟骨受到慢性損傷，給人們的運動能力帶來嚴重的損害[1-3]。前交叉韌帶重建是目前治療前交叉韌帶斷裂的主要方法[4]。手術的成功與股骨端隧道位置密切相關。在傳統單束重建中，股骨隧道從定位在過頂點（股骨髁間窩外側壁和髁間窩頂部后方相交處）發展為現在的解剖重建[5]。而脛骨隧道重建一般采用外側半月板前角延長線在髁間中線的交點為定位點。但是在一些外側半月板損傷或者盤狀半月板患者中，術中參照定位受到限制。所以如何通過術前影像制定術中骨性參照標準成為本研究的出發點。在內外側方向髁間棘是很好的參照標志，前后方向上擬選擇脛骨后側斜坡頂點（over-the-back緣）作為參照。有學者基于術前3DCT結果研究股骨止點指導術中定位獲得一定成功[6]。因此筆者亦嘗試通過同樣方法結合脛骨后側斜坡頂點（over-the-back緣）作為參照，進行術前設計指導術中脛骨止點定位，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇筆者所在醫院2018年1月-2020年1月由于前交叉韌帶陳舊性斷裂行關節鏡下前交叉韌帶重建患者，術中脛骨止點定位參照術前3DCT檢查結果，共32例，其中男23例，女9例；年齡17～51歲，平均39歲；左側15例，右側17例。納入標準：術前均行患膝標三維CT重建、膝關節磁共振檢查，明確診斷為前交叉韌帶陳舊性斷裂；受傷后3～16個月，平均6個月；術前無急性關節損傷、關節活動度好。排除標準：合并側副韌帶、半月板損傷及膝關節周圍骨折病史；過伸膝及多發韌帶松弛。患者均知情同意，本研究經醫院倫理委員會批準實施。

1.2 方法

1.2.1 術前3DCT脛骨止點定位 患膝伸直位（膝上后側墊高，脛骨自然力下垂）術前行三維CT掃描，選擇垂直于雙側股骨后髁線并經過髁間窩中點的矢狀切面圖，在矢狀位圖中畫出股骨髁間窩Blumensaat線延長線與脛骨平臺交點，并測定交點與脛骨后側斜坡頂點（over-the-back緣）的距離（a），減去擬鉆取隧道半徑（d），獲得的距離為脛骨隧道定位點到斜坡頂點距離（b），以備指導術中定位見圖1、圖2。

圖1 膝關節CT測量層面

圖2 矢狀位測量示意圖

1.2.2 手術方法及術后康復 患肢大腿上段上止血帶，常規消毒鋪巾，常規脛骨結節內下斜切口取半腱及股薄肌腱制作肌腱移植物備用，并測定移植肌腱直徑（2d）。常規膝內外入關節鏡路手術，解剖點定位股骨隧道。脛骨隧道定位上，取經髕腱輔助入路進入測量尺鉤住脛骨平臺后側斜坡頂點（overthe-back緣）測出距離頂點b長度的脛骨平臺點（b等于術前三維CT規劃中測得的距離a減去擬鉆取的隧道半徑d）為脛骨隧道定位點。脛骨和股骨隧道完成后，將預備好的肌腱移植物置入骨隧道中，用帶袢鈦板Endobutton（施樂輝公司，Smith& Nephew）固定股骨端，翼鞘聯合擠壓螺釘固定脛骨端。術后支具固定，彈力綁帶包扎患肢膝上至足底、持續冰敷48 h，術后即允許持拐下地伸直位負重行走。術后3 d開始屈膝活動度鍛煉、2周內過 90°。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察患者術后患者關節情況；術前測量失狀位圖中畫出股骨髁間窩Blumensaat線延長線與脛骨平臺交點，并測得交點與脛骨后側斜坡頂點距離，術后CT測量隧道前緣與脛骨后側斜坡頂點（overthe-back緣）的距離，并進行比較。比較患者術后膝關節功能評分，于手術前后分別評估Lysholm評分，總分為100分，90分以上為優，80～90分為良，70～79分為可，小于70分為差[7]。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 25.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用student-t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本研究患者術后隨訪12～24個月，平均15個月。術后全部患者未發生傷口感染、血管神經損傷。術后患者未發現關節不穩，均恢復部分運動功能。

術前測量失狀位圖中畫出股骨髁間窩Blumensaat線延長線與脛骨平臺交點，并測得交點與脛骨后側斜坡頂點（over-the-back緣）的距離（15.61±3.55）mm。術中脛骨隧道點距離頂點長度（12.17±3.23）mm。術后CT測量隧道前緣與脛骨后側斜坡頂點（over-the-back緣）的距離（15.10±4.61）mm。術前術后兩次測量比較，差異無統計學意義（t=2.040，P＞0.05）。

手術前后測定Lysholm評分，手術前Lysholm評分（61.1±7.3）分，手術后Lysholm 評分提高至（84.6±6.1）分，手術前后Lysholm評分比較，差異有統計學意義（t=3.633，P＜0.001）。

3 討論

前交叉韌帶脛骨止點的定位，在內外側中線上比較好確定，而在前后位定位上的要求是在不與股骨髁間窩撞擊的條件下盡量靠前。一個脛骨止點靠后的ACL移植物，起不到良好的對抗脛骨前移作用，而且抗旋轉位移能力也差[8]。不少研究指出在前交叉韌帶重建術中，脛骨止點的定位與解剖止點吻合較為困難，而脛骨止點也影響了脛骨隧道的位置及角度[9-11]。同時，在解剖位進行脛骨端止點定位能夠避免移植物在髁間窩撞擊及后交叉韌帶撞擊。所以如何獲得一個靠前且不撞擊的ACL脛骨止點是手術醫生的目標[12-15]。術中通過ACL脛骨殘端及外側半月板前角延長線在髁間中線的交點來確定前后位置。并且在術中通過伸膝位時髁間撞擊試驗來避免術后移植物撞擊的發生。但有沒有更為客觀精確的骨性參照來定量脛骨隧道點，尤其在陳舊損傷中ACL殘端不明確或者外側半月板損傷、盤狀半月板、外側半月板線參照受限時更為關鍵。over-the-back緣是一個相對穩定的前后解剖參照點。

前交叉韌帶重建術中，韌帶止點的定位有Bernard等[16-17]使用的改良象限法，以及Muneta等提出的表盤法。脛骨止點解剖位置的3D影像學研究提示，ACL中點位于脛骨平臺前后緣的（40.18±3.08）%處[16]。有學者基于這個解剖結果嘗試通過術中導航獲得ACL脛骨百分位點，但略顯煩瑣，不利于推廣[17]。over-the-back緣是指脛骨平臺向后傾斜最高處的一個橫向的棘狀緣，是一個相對恒定骨性標記，此緣較后交叉韌帶穩定[18-19]。Edwards等[20]對55個新鮮冰凍的膝關節分別測量ACL的前內側束和后外側束中點與overthe-back緣的距離，結果顯示，前內側束距離此緣（17±2）mm，后外側束距離此緣（10±1）mm，ACL中點距離此緣（15±2）mm。Cuomo等[21]通過65° Howell導向器，并使用X線照相，顯示ACL前緣距離此緣（22±3）mm，ACL后緣距離此緣（6±2）mm。這些研究都證實了over-the-back緣作為前后參照的可行性。本研究存在不足為術中后緣點是鈍角點，探鉤確認有時候存在一定困難。

綜上所述，膝關節前交叉韌帶重建脛骨止點定位上，脛骨內側髁間棘和over-the-back緣可作為脛骨止點的典型定位標記；通過術前3DCT規劃設計指導術中定位，是一種可靠有效的ACL脛骨止點定位方法。可作為現有方法的有利補充，尤其在外側半月板定位參照受限的陳舊韌帶損傷患者中適用。