肺泡灌洗液SP-A、suPAR水平與ARDS患者血氣指標的相關性分析＊

吳華初 姚志軍 賴劍波 陳興旺 陳后旺 吳龍

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是臨床常見的以低氧血癥為顯著特征的臨床綜合征，患者常表現為呼吸急促、口唇發紺、胸悶和咳嗽不緩解等癥狀，起病急、進展快，具有較高的死亡率[1-3]。目前臨床上多采用影像學檢查和臨床特征分析評估疾病進展水平，但部分檢查具有滯后性，難以及時預測預后變化。故為ARDS患者尋找靈敏的生化指標引起研究者們廣泛關注。楊俊等[4-5]在研究中發現，肺泡灌洗液（BALF）肺表面活性蛋白A（SP-A）水平與ARDS疾病程度呈正相關，但該研究中并未對BALF中SP-A與血氣指標關系進行研究和探討。可溶性尿激酶型纖溶酶原激活物受體（suPAR）是尿激酶型纖溶酶原激活物受體（uPAR）的可溶性物質，多存在于人體血液和其他組織液中，可有效反映機體免疫系統或化程度和炎癥水平，既往研究多報道suPAR在預測急性損傷和感染類疾病預后中有較高價值[6-8]。但該指標在ARDS研究中報道相對較少，故本次研究旨在探討BALF中SP-A、suPAR水平與ARDS患者血氣指標的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月-2020年6月在深圳市中西醫結合醫院收治的ARDS患者80例，納入標準：（1）符合ARDS診斷標準，起病方式：已知臨床病因后1周之內或新發/原有呼吸癥狀加重；影像學特征：胸片或CT掃描，可見雙側陰影，不能用胸腔積液、肺不張或肺結節解釋；肺水腫原因：不能通過心力衰竭或水負荷增多來解釋的呼吸衰竭，沒有危險因素的靜水壓水腫，需客觀評價指標；PaO2/FiO2≤200 mmHg[9]。（2）均予以機械通氣治療。排除標準：肝腎功能不全；合并惡性腫瘤；合并骨折；臨床資料不完整。根據ARDS的柏林定義[10]將患者分為三組，輕度組（n=38）：200 mmHg＜PaO2/FiO2≤300 mmHg；中度組（n=32）：100 mmHg＜PaO2/FiO2≤200 mmHg；重度組（n=10）：PaO2/FiO2≤100 mmHg。輕度組：男21例，女17例；年齡55～66歲，平均（60.36±2.58）歲；合并高血壓21例，合并糖尿病12例。中度組：男18例，女14例；年齡55～66歲，平均（60.42±2.41）歲；合并高血壓17例，合并糖尿病9例。重度組：男6例，女4例；年齡55～66歲，平均（60.49±2.45）歲；合并高血壓7例，合并糖尿病4例。比較三組性別、年齡和基礎疾病比較，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準，患者及家屬知情同意并已簽署知情同意書。

1.2 檢測方法

1.2.1 動脈血氣 入組后采集患者動脈血2 ml于一次性使用動脈采血器，采用羅氏AVL全自動血氣分析儀檢測動脈血氣，記錄動脈血氧分壓（PaO2）、動脈二氧化碳分壓（PaCO2）及pH值，操作過程嚴格按儀器與試劑說明書進行。

1.2.2 BALF 入組后采用纖維支氣管鏡行肺泡灌洗后，取支氣管BALF采用酶聯免疫吸附試驗法（ELISA）檢測SP-A和suPAR，儀器選擇美谷分子儀器（上海）有限公司生產SpectraMax iD3多功能酶標儀，試劑和試劑盒由深圳市豪地華拓生物科技有限公司提供，操作過程嚴格按儀器與試劑說明書進行。

1.3 統計學處理

采用SPSS 22.0軟件對本研究中ARDS患者臨床資料進行整理分析，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；對滿足正態分布且方差齊的計量資料采用（±s）表示，采用單因素方差分析比較輕度、中度和重度三組組間BALF中SP-A、suPAR和血氣水平差異，采用SNK-q法比較兩兩組間差異，Pearson相關性分析BALF中SP-A、suPAR和血氣水平關系，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組血氣水平比較

與輕度組比較，中度組和重度組PaO2顯著更低，PaCO2顯著更高（P＜0.05）；與中度組比較，重度組PaO2顯著更低，PaCO2顯著更高（P＜0.05），三組pH比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組血氣水平比較（±s）

表1 三組血氣水平比較（±s）

*與輕度組比較，P＜0.05；#與中度組比較，P＜0.05。

組別 PaO2（mmHg） PaCO2（mmHg） pH輕度組（n=38） 70.36±5.27 29.12±2.33 7.35±0.74中度組（n=32） 60.14±5.39* 35.41±3.68* 7.29±0.79重度組（n=10） 50.28±5.07*# 40.56±4.09*# 7.21±0.81 F值 69.381 66.349 0.147 P值 ＜0.001 ＜0.001 0.864

2.2 三組BALF中SP-A、suPAR水平比較

與輕度組比較，中度組和重度組SP-A和suPAR顯著更高，與中度組比較，重度組SP-A和suPAR顯著更高（P＜0.05），見表2。

表2 三組BALF中SP-A、suPAR水平比較[ng/ml，（±s）]

表2 三組BALF中SP-A、suPAR水平比較[ng/ml，（±s）]

*與輕度組比較，P＜0.05；#與中度組比較，P＜0.05。

組別 SP-A suPAR輕度組（n=38） 90.12±9.24 3.12±0.32中度組（n=32） 114.52±10.56* 3.88±0.36*重度組（n=10） 120.33±11.57*# 4.81±0.45*#F值 66.534 103.181 P值 ＜0.001 ＜0.001

2.3 Pearson相關性分析BALF中SP-A、suPAR和血氣水平關系

BALF中SP-A和suPAR與PaO2呈負相關（r=-0.242、-0.252，P＜0.05），與 PaCO2呈正相關（r=0.289、0.221，P＜0.05），見表 3。

表3 Pearson相關性分析BALF中SP-A、suPAR和血氣水平關系

3 討論

ARDS是ICU常見疾病，是一種由多種肺內和肺外因素誘導的自身失控和炎癥反應所致的肺組織損傷，有流行病學顯示其在全球發病率為（13～23）/10萬人，具有較高的病死率，但在我國的流行病學數據相對較少[11]。對其病因的探討，目前臨床多認為其與重癥肺炎、胃內容物吸入和膿毒癥有關，具有起病急和病情危重的特點，嚴重威脅患者身體健康[12-13]。尋找敏感特異的指標可指導臨床用藥方案，有利于改善患者預后。

本研究采用國際通用的柏林分級法對ARDS患者疾病嚴重程度進行分組，結果顯示輕度組、中度組與重度組PaO2和PaCO2水平有顯著差異，輕度組PaO2顯著高于其他兩組，PaCO2顯著低于其他兩組。故認為ARDS病情越嚴重，血氣水平越差。PaO2是血液中氧分子產生的壓力，與患者吸入氣體氧分壓和呼吸功能有重要關系，ARDS患者由于呼吸受限PaO2水平較低。PaCO2是動脈血中二氧化碳產生的壓力，是衡量肺泡同期水平及反映機體酸堿平衡的重要指標，在ARDS患者中有較高水平。既往研究發現，急性加重期慢性阻塞性肺病（AECOPD）患者隨著疾病進展，易發生ARDS，且AECOPD患者常表現為PaO2較低、PaCO2較高的特征[14]，與本研究結果部分類似，故推測原因可能是因為ARDS患者由于病情危重缺乏充足的營養供應，加之肺組織損傷降低機體換氣功能，使血液中氧含量降低，二氧化碳潴留，故呈現低PaO2和高PaCO2病理狀態。

本研究發現，輕度組、中度組與重度組BALF中SP-A、suPAR水平有顯著差異，輕度組SP-A、suPAR水平顯著低于其他兩組。suPAR是單核細胞、巨噬細胞和T淋巴細胞等細胞膜表明受體結合suPAR后裂解至體液，并參與細胞免疫與活化的生物標志物，據相關研究報道，ARDS患者suPAR顯著高于正常患者[15-16]，這與本研究中部分結果類似。分析其原因，在蛋白酶和炎性因子作用下，ARDS患者suPAR與尿激酶型纖溶酶原激活物（uPA）和其抑制因子組成胞外蛋白酶系統，通過糖脂錨鏈蛋白結合細胞表面進行對應位點結合，促進細胞表面和胞外蛋白活化和降解，參與信號傳導和趨化因子遷移，促使腫瘤細胞浸潤和擴散，在ARDS所致急性肺組織損傷中可作為一種炎癥反應標志物，具有較高的表達水平[17]。SP-A是肺泡表面活性物質中的重要蛋白，在肺泡Ⅱ型上皮細胞中具有強烈的表達機制和豐富的信號通路，參與肺部組織防御、調節免疫反應的重要作用，對維持肺泡表面活性有重要意義，譚九根等[18]的研究報道，ARDS患者肺組織SP-A顯著高于正常人群，這與本研究中結果部分類似，分析原因可能與SP-A生理作用有關，正常人體肺泡-毛細血管屏障是完好狀態，可阻止SP-A進入肺循環，ARDS患者由于肺部損傷和感染，使肺泡處于充血狀態，增加其通透性，使肺泡中SP-A進入到支氣管，導致肺泡灌洗液中SP-A顯著升高。且進一步研究發現，BALF中SP-A和suPAR與PaO2呈負相關，與PaCO2呈正相關，提示臨床醫師可以此為參考動態檢測BALF中SP-A和suPAR判斷ARDS患者疾病進展和預后水平。

綜上所述，BALF中SP-A和suPAR與PaO2呈負相關，與PaCO2呈正相關，臨床醫師可通過檢測BALF中SP-A和suPAR判斷疾病預后和恢復。