心臟超聲評估肺動脈高壓患者肺血管壓力及右心功能的臨床價值

林芳 林經(jīng)緯

肺動脈高壓（pulmonary arterial hypertension，PAH）為惡性、進(jìn)行性心血管疾病，是各種原因相互作用致使肺動脈壓上升進(jìn)而引起病理及血流動力學(xué)的改變，若不及時診治，可導(dǎo)致患者右心衰竭，危及生命[1]。流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，右心衰竭患者患病第1年病死率可達(dá)到10%，5年生存率較低，約為50%，對現(xiàn)代人身心健康和生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅[2]。這就需要臨床重視此病，關(guān)注患者肺動脈壓及右心功能變化情況，對疾病不同嚴(yán)重程度予以針對性預(yù)防與治療，以降低患者死亡風(fēng)險，改善預(yù)后。右心測壓為目前測量肺動脈壓的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其有創(chuàng)、價格昂貴，難以在臨床工作中普及，隨著醫(yī)療影像技術(shù)不斷發(fā)展，彩色多普勒超聲心動圖被應(yīng)用至該疾病的診斷中，不僅能有效估測肺動脈壓，而且可以全面評估心臟結(jié)構(gòu)及血流動力學(xué)的改變，且其操作簡便、安全無創(chuàng)、成本低廉，成為臨床篩查肺動脈高壓、動態(tài)觀察疾病轉(zhuǎn)歸的重要檢查手段[3]。本文通過對健康體檢者及肺動脈高壓且疑似右心功能障礙者各心臟超聲參數(shù)進(jìn)行對比，旨在探尋心臟超聲評估肺動脈高壓患者肺血管壓力及右心功能的臨床價值，為臨床預(yù)測疾病發(fā)生發(fā)展進(jìn)程提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月-2020年8月福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院干部病房住院的45例肺動脈高壓且疑似右心功能障礙患者設(shè)置為觀察組。選取45例同期健康體檢者為對照組。依據(jù)2009年美國心臟協(xié)會指南診斷標(biāo)準(zhǔn)，PAH為超聲估測肺動脈收縮壓（sPAP）≥35 mmHg[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）觀察組PAH患者符合指南診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡18歲以上；（3）均接受心臟彩超檢查，且圖像清晰，資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他心臟疾病，如先天性心臟病、心肌病、冠心病、心律失常等；（2）既往有心血管疾病手術(shù)史；（3）伴其他嚴(yán)重全身性疾病。觀察組男30例，女15例；年齡35～81歲，平均（65.78±9.47）歲。對照組男28例，女17例；年齡40～82歲，平均（63.27±9.87）歲。兩組患者基線資料相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。依據(jù)sPAP值將觀察組患者予以分級，輕度：sPAP 35～50 mmHg；中度：sPAP 在 50～70 mmHg；重度：sPAP＞70 mmHg，例數(shù)分別為 15、15、15 例。研究對象對本研究具體事宜均知情，并簽署了同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過，且符合審批標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組均行心臟超聲檢查，所用儀器為美國GE公司生產(chǎn)的Vivid E9型彩色多普勒超聲診斷儀，選擇S5-1探頭，頻率2.5～4 MHz進(jìn)行掃查，患者取左側(cè)臥位，保持正常呼吸狀態(tài)，連接心電圖，重點觀察胸骨旁大動脈短軸切面及心尖四腔心切面，測量肺動脈主干（DPA）及右肺動脈直徑（RPAD），連續(xù)多普勒測量三尖瓣最大反流速度及肺動脈瓣舒張末期反流速度，采用下腔靜脈內(nèi)徑（IVC）及下腔靜脈呼吸塌陷率估計右房壓（RAP），sPAP=4×三尖瓣最大反流速度2+RAP，肺動脈舒張壓（dPAP）=4×肺動脈瓣舒張末期反流速度2+RAP，心尖四腔心切面測量并計算右室面積變化率（RVFAC），RVFAC=（右室舒張末期面積-右室收縮末期面積）/右室舒張末期面積×100%，M型測量三尖瓣環(huán)收縮期位移（TAPSE），組織多普勒測量三尖瓣環(huán)側(cè)壁收縮期運動速度（S’），測量并計算右室心肌做功指數(shù)（RMPI），RMPI=（右室等容舒張時間+右室等容收縮時間）/右室射血時間。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對比兩組肺動脈參數(shù)：DPA、RPAD、sPAP及dPAP；（2）對比兩組右心功能指標(biāo)：RVFAC、TAPSE、RMPI及S’；（3）對比不同程度肺動脈高壓患者各肺動脈參數(shù)；（4）對比不同程度肺動脈高壓患者各右心功能指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，名義變量資料（肺動脈參數(shù)和右心功能參數(shù)）和其他計量資料，以（±s）表示，組間比較采取t檢驗或F檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肺動脈參數(shù)對比

觀察組患者DPA、RPAD、sPAP及dPAP較對照組更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者肺動脈參數(shù)對比（±s）

表1 兩組患者肺動脈參數(shù)對比（±s）

組別 DPA（cm） RPAD（cm） sPAP（mmHg） dPAP（mmHg）對照組（n=45） 2.61±0.12 1.32±0.08 27.67±4.07 12.27±2.53觀察組（n=45） 2.95±0.36 1.76±0.51 62.20±21.77 21.57±7.92 t值 6.010 5.718 10.459 7.504 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者右心功能指標(biāo)對比

觀察組RVFAC、TAPSE及S’較對照組更低，RMPI較對照組更高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者右心功能指標(biāo)對比（±s）

表2 兩組患者右心功能指標(biāo)對比（±s）

組別 RVFAC（%） TAPSE（mm） RMPI S’（cm/s）對照組（n=45） 42.53±2.25 17.11±1.07 0.33±0.05 12.02±1.73觀察組（n=45） 31.55±7.76 12.29±2.06 0.48±0.10 8.07±2.09 t值 9.116 13.929 9.000 9.766 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 不同程度肺動脈高壓患者肺動脈參數(shù)對比

輕、中、重度肺動脈高壓患者DPA、RPAD、dPAP均呈遞增關(guān)系，不同程度肺動脈高壓患者比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 肺動脈高壓不同程度肺動脈高壓患者肺動脈參數(shù)對比（±s）

表3 肺動脈高壓不同程度肺動脈高壓患者肺動脈參數(shù)對比（±s）

程度 DPA（cm） RPAD（cm） dPAP（mmHg）輕度（n=15） 2.60±0.30 1.34±0.14 13.50±3.84中度（n=15） 3.01±0.14 1.62±0.13 24.53±3.66重度（n=15） 3.22±0.25 2.33±0.48 26.20±7.54 F值 25.999 44.910 25.214 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 不同程度肺動脈高壓患者右心功能指標(biāo)對比

輕、中、重度肺動脈高壓患者RVFAC、TAPSE及S’均呈遞減關(guān)系，RMPI呈遞增關(guān)系，不同程度肺動脈高壓患者比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 肺動脈高壓不同程度肺動脈高壓患者右心功能參數(shù)對比（±s）

表4 肺動脈高壓不同程度肺動脈高壓患者右心功能參數(shù)對比（±s）

程度 RVFAC（%） TAPSE（mm） RMPI S’（cm/s）輕度（n=15） 38.80±5.48 13.60±1.76 0.38±0.04 10.00±1.55中度（n=15） 31.27±3.83 12.47±1.68 0.47±0.06 7.87±1.24重度（n=15） 24.59±6.03 10.80±1.78 0.60±0.07 6.33±1.59 F值 28.058 9.825 54.505 23.628 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

肺動脈高壓是常見的心血管疾病，其主要特征為肺血管阻力和肺血管壓力進(jìn)行性上升，起病隱匿，癥狀典型性不足，出現(xiàn)誤診或漏診的概率較高，若不及時診治，可引發(fā)右心功能減退，出現(xiàn)呼吸困難、全身乏力、運動耐力下降等癥狀，甚至右心衰竭而死亡[5-6]。該疾病的發(fā)生與多種因素相關(guān)，受一氧化氮、內(nèi)皮素-1、血管內(nèi)皮生長因子調(diào)節(jié)作用和遺傳因素影響較大，在各種因素的作用下，肺小管收縮與痙攣，長期肺動脈收縮致使肺血管壁增厚、硬化，肺動脈管腔狹窄，最終引起持續(xù)性肺動脈高壓[7]。疾病發(fā)生早期，患者右室心肌代償性增厚、右心室擴(kuò)張，在心肌代償范圍外繼續(xù)發(fā)展，可影響右心舒張與收縮功能，演變?yōu)橛倚乃ソ撸绊懟颊呱钯|(zhì)量，增加死亡風(fēng)險[8]。

肺動脈高壓發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，病程隱匿，且死亡率較高，因此只有盡早診治此病才能改善患者預(yù)后。隨著臨床對疾病發(fā)生機(jī)制研究的不斷深入，逐漸發(fā)現(xiàn)多種可用于該疾病的靶向治療藥物，但僅可在改善預(yù)后方面發(fā)揮作用，無法根治，患者因右心衰竭而死亡的概率仍處于較高水平。目前臨床診斷肺動脈高壓的金標(biāo)準(zhǔn)是右心導(dǎo)管測壓[9]。該方式診斷準(zhǔn)確性較高，但為有創(chuàng)性操作，技術(shù)要求及操作風(fēng)險較高，且費用較為昂貴，也無法對患者病情發(fā)展變化趨勢予以動態(tài)監(jiān)測，因此在臨床上的推廣應(yīng)用價值并不高。近些年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)和影像學(xué)技術(shù)迅速發(fā)展，彩色多普勒超聲技術(shù)逐漸應(yīng)用于肺動脈高壓的診斷中，它不僅能夠?qū)颊叻蝿用}直徑和血管壓力進(jìn)行測量，也可全面觀察患者心臟解剖結(jié)構(gòu)及功能的變化，且其費用低廉，操作簡便，可重復(fù)進(jìn)行，靈敏度和準(zhǔn)確性都比較高，在臨床篩查肺動脈高壓中得以推廣[10]。研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)超聲心動圖測量肺動脈收縮壓，其水平與右心導(dǎo)管測值并不一致，但二者之間存在正相關(guān)性，因此可作為肺動脈高壓患者的篩查指標(biāo)[11]。有學(xué)者在研究中發(fā)現(xiàn)，在肺動脈高壓患者治療過程中予以心臟超聲檢查，結(jié)果顯示隨著患者治療時間的增加，肺動脈血管壓呈現(xiàn)出明顯的下降趨勢[12]。由此可見心臟超聲既可對肺動脈高壓予以篩查，也可對疾病治療轉(zhuǎn)歸予以動態(tài)判斷。

文中數(shù)據(jù)顯示，與對照組相比，觀察組患者DPA、RPAD、sPAP及dPAP均較高（P＜0.05），隨著患者疾病嚴(yán)重程度的增加，DPA、RPAD、dPAP各項指標(biāo)均呈現(xiàn)出明顯的上升趨勢。學(xué)者夏雅君等[13]在研究中發(fā)現(xiàn)，疑似右心功能障礙的肺動脈高壓患者肺動脈直徑和肺動脈壓力指標(biāo)均高于非肺動脈高壓者，患者疾病嚴(yán)重程度不同時，各項指標(biāo)也存在明顯差異，與文中所得結(jié)論一致。分析其原因是，肺動脈壓持續(xù)上升，肺動脈后負(fù)荷增高，血管擴(kuò)張，直徑增加。由于右心室解剖結(jié)構(gòu)不規(guī)則，二維超聲心動圖估測其容積與實際情況存在較大誤差，因此難以用二維超聲心動圖評估右心室射血分?jǐn)?shù)。RVFAC、TAPSE、RMPI和S’是判定右心室功能的重要指標(biāo)，其水平發(fā)生變化，提示患者右心室舒張或收縮功能受損。文中數(shù)據(jù)顯示，觀察組患者RVFAC、TAPSE及S’較對照組更低，RMPI較對照組更高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），隨著患者疾病嚴(yán)重程度的增加，RVFAC、TAPSE及S’均呈遞減關(guān)系，RMPI呈遞增關(guān)系，提示心臟超聲可對肺動脈高壓患者右心功能予以判定。

總之，心臟超聲可準(zhǔn)確反映出肺動脈高壓患者的肺血管壓力及右心功能，并評估疾病嚴(yán)重程度，有較高臨床意義。