超聲引導下不同路徑髂筋膜間隙阻滯在髖關節置換術患者中的效果

林瑾

人工髖關節置換術是目前治療成人髖關節嚴重疾患、重建關節功能的主要手段，但髖關節置換術后可產生劇烈疼痛，影響患者術后快速康復和就醫體驗。臨床中針對髖關節置換術后的鎮痛主要采取靜脈輸注鎮痛，但靜脈輸注鎮痛產生的不良事件較多，不易控制。尋找不良事件發生率低且鎮痛效果良好的治療方法對于髖關節置換術患者尤為重要。髂筋膜間隙阻滯穿刺可有效改善患者術后疼痛癥狀[1-2]，但不同穿刺路徑可能會影響髖關節術后的鎮痛效果[3-4]。本研究通過觀察和對比兩種不同路徑的髂筋膜間隙阻滯對術后鎮痛的效果，旨在評估不同路徑的髂筋膜間隙阻滯的臨床應用價值，為臨床治療提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年10月-2021年3月本院實施單側全髖關節置換術的患者40例。納入標準：符合髖關節疾病診斷標準；符合接受人工髖關節置換術標準。排除標準：患有精神系統疾病、惡性腫瘤等其他重度系統性疾??；局麻藥過敏及外周神經病變；依從性較差或語言無法有效交流。按隨機數字表法將患者分為治療1組和治療2組，各20例?；颊呷虢M后均按臨床癥狀及美國麻醉師協會分級將患者分級。治療1組平均年齡（64.34±3.31）歲；男12例，女8例；其中Ⅰ級3例，Ⅱ級17例；合并糖尿病7例，合并高血壓病8例。治療2組平均年齡（63.18±5.94）歲；男13例，女7例；其中Ⅰ級2例，Ⅱ級18例；合并糖尿病9例，合并高血壓病10例。兩組患者基線數據比較差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究獲醫院倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者術前禁飲禁食，入室后常規監測心率、心電圖、脈搏血氧飽和度和血壓，持續面罩吸氧，開放外周靜脈通路，輸注乳酸鈉林格注射液10 ml/（kg·h）。所有患者均仰臥位實施髂筋膜間隙阻滯，治療1組采用平行進針方式，將超聲探頭平行置于腹股溝韌帶平面上，向外移至腹股溝韌帶外側、髂腰肌上部，采用平面內技術自外側進針，于髂筋膜間隙注入0.375%羅哌卡因40 ml。治療2組于髂前上棘與恥骨結節連線中外1/3處將超聲探頭垂直放于腹股溝韌帶上方，辨認髂腰肌、縫匠肌、腹內斜肌和髂前下棘，平面內由尾端向頭端垂直進針于髂筋膜間隙注入0.375%羅哌卡因40 ml。所有患者實施髂筋膜間隙阻滯30 min后，在健側臥位實施腰硬聯合阻滯下進行后外側入路的全髖關節置換術，術畢送恢復室觀察。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）評價兩組阻滯療效：以注入0.375% 40 ml羅哌卡因完畢到神經支配皮膚針刺痛感消失所用時間作為阻滯療效評價時間，療效依據患者自覺神經阻滯程度（即根據患者股外側皮神經和股神經支配肌肉/部位的感覺）來予以判斷，評分標準為：0分為正常，感覺減弱為1分，無感覺為2分，當評分為2分時可評估為阻滯成功，阻滯神經包括股外側皮神經和股神經。（2）記錄兩組術后8、24、48 h疼痛情況，評分標準為：0分為無疼痛癥狀，10分為有劇烈疼痛癥狀，評分0～10分。（3）不良事件發生例數由護士進行統計。（4）鎮痛效果滿意度：通過電話隨訪的方式調查，患者在電話中回答滿意即為滿意，否則為不滿意。

1.4 統計學處理

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據的錄入和統計，使用χ2檢驗分析計數資料，以率（%）表示；使用t檢驗分析計量資料，以（±s）表示，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組阻滯療效比較

兩組股外側皮神經阻滯成功率及股神經阻滯成功率比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組阻滯療效比較[例（%）]

2.2 兩組疼痛情況比較

兩組術后8、24、48 h疼痛評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組疼痛情況比較[分，（±s）]

表2 兩組疼痛情況比較[分，（±s）]

組別 術后8 h 術后24 h 術后48 h治療1組（n=20） 2.41±0.17 2.32±0.11 2.01±0.14治療2組（n=20） 2.43±0.19 2.34±0.10 2.02±0.31 t值 0.923 0.876 0.799 P值 0.132 0.125 0.099

2.3 兩組鎮痛效果滿意度及不良事件發生率比較

兩組鎮痛效果滿意度及不良事件發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組鎮痛效果滿意度及不良事件發生率比較[例（%）]

3 討論

嚴重髖關節疾病的首選治療方案是手術治療，而髖關節置換術是有效的治療手段。髖關節置換手術創傷大、失血多、合并癥多、病情復雜，因此對麻醉和術后鎮痛要求比較高。髖關節置換術所涉及的疼痛相關神經較為復雜，主要包括股外側皮神經、股神經、閉孔神經等。研究發現，40 ml的染色劑于髂筋膜間隙注射可染色上述主要的三根神經[5]。本研究也發現在兩種不同路徑的髂筋膜間隙阻滯下所有患者髖關節置換術后8、24、48 h的疼痛評分均處于較低水平，能提供良好的髖關節置換術后鎮痛效果，這與以往的臨床研究結果相似，也是目前成為繼腰叢阻滯之后最為有效的髖關節術后鎮痛的神經阻滯方法之一。目前，髂筋膜間隙阻滯已經成為臨床中下肢手術和髖部手術常用的鎮痛方式之一，研究證明，髂筋膜間隙阻滯可顯著減少患者術后的鎮痛藥物的使用，降低術后靜息和活動時VAS評分，減少了術后惡心嘔吐等不良反應，大大提高了患者的滿意度[6-7]。盡管髂筋膜間隙阻滯能夠提供良好的術后鎮痛，但髖關節涉及的神經很多，即便是后外側入路的髖關節置換術涉及的神經還包括髂腹下神經、肋下神經、臀上皮神經等，因此，髖關節置換術后的鎮痛管理中應采用以髂筋膜間隙阻滯為主的多模式鎮痛。

臨床操作中髂筋膜間隙阻滯有很多種路徑，主要與超聲探頭放置位置和穿刺位置不同有關，但不同的路徑與臨床療效的關系尚無統一的認識。本研究中治療1組即采用的是平行穿刺入路法，即將超聲探頭平行放置于腹股溝韌帶上平面內穿刺進針。多項研究表明，平行穿刺法實施髂筋膜阻滯可為髖關節手術提供良好的術后鎮痛效果，且不良事件發生率較低，具有安全性[8-10]。理論上由外向內的平行進針使得注射藥液更容易向內側擴散，尾端向頭端擴散，不易阻滯股外側皮神經，而由后外向內上的垂直穿刺注射的藥物更傾向于由尾端向頭端擴散，更容易阻滯股外側皮神經。這種假設的理論在本研究中未發現，本研究中的兩組的鎮痛效果未見明顯差異。這種研究結果與吳茜等[11]研究結果不一致，該學者研究中表明在全髖關節置換術患者中采取平行穿刺入路和垂直穿刺入路實施持續髂筋膜置管均能獲得良好術后鎮痛效果，且垂直穿刺鎮痛效果更為顯著，這可能與后者在髂筋膜間隙置管后持續給藥有關，即時的局麻藥容量有限，不容易擴散到股外側皮神經。羅哌卡因主要應用于外科局部手術麻醉，其屬于長效酰胺類藥物，起效時間在10 min左右，可維持4～5 h麻醉效果，其心臟和神經毒性相對較小，在本次研究中超聲引導下不同路徑髂筋膜間隙阻滯均獲得患者廣泛認可，且不良事件發生率較低，安全性良好[12-14]。但本研究存在一定的局限性，首先觀察臨床樣本量比較少，只是進行了兩種路徑進行了對照研究，同時也未對患者術后額外鎮痛藥物的進行口服嗎啡等量的換算觀察。

綜上所述，對于接受髖關節置換術的患者，采用平行進針和垂直進針的方式進行髂筋膜間隙阻滯穿刺均可有效發揮鎮痛療效，且患者臨床滿意度均較高，具有臨床推廣價值。