手法閉合復位配合橈側3枚針扇形固定治療肱骨髁上骨折患兒的效果

林正龍 黃玉棟 劉航濤 胡海波 張敏敏

肱骨髁上骨折是兒科最常見的肘部骨折，約占骨折總數的60%，運動傷、生活傷、交通傷為主要病因，以關節腫脹、活動障礙及明顯壓痛為主要臨床表現，嚴重影響患兒生活質量[1-2]。目前臨床治療該疾病以手法閉合復位加克氏針固定為主要治療方案，其中最常采用的克氏針固定方式為尺側3枚針交叉固定方式，由于該方式具備良好的機械穩定性，患肢肘關節功能恢復快，使得該方式在臨床廣泛運用[3]。有研究發現，經該方式固定易對患兒尺神經造成損傷，進而影響整體療效[4]。橈側3枚針扇形固定是從橈側進針進行固定的一種克氏針固定方法，將該方法用于該類患兒的治療中可能有效。基于此筆者所在醫院進行相關研究，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經患兒家屬同意并簽署知情同意書，將筆者所在醫院2017年8月-2019年12月收治的73例肱骨髁上骨折患兒作為研究對象，納入標準：（1）符合關于肱骨髁上骨折的診斷標準[5]；（2）Gartland分型為Ⅱ型和Ⅲ型；（3）患兒年齡在5～12歲。排除標準：（1）伴有粉碎性骨折；（2）骨折時間大于1周；（3）已進行切開復位治療；（4）失訪者。以上研究已取得筆者所在醫院倫理委員會批準。按照隨機數字表法分為對照組（n=36）和觀察組（n=37）。對照組男18例，女18例；年齡5～11歲，平均（8.36±2.01）歲；骨折時間1～52 h，平均（47.21±4.35）h；Gartland分型：Ⅱ型和Ⅲ型分別為20例和16例；骨折部位：左側19例，右側17例。觀察組男18例，女19例；年齡5～12歲，平均（8.96±2.98）歲；骨折時間 1～52 h，平均（47.34±4.46）h；Gartland分型：Ⅱ型和Ⅲ型分別為20例和17例；骨折部位：左側20例，右側17例。兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組均予以手法閉合復位。首先置患兒于仰臥位，采用臂叢神經麻醉進行麻醉后，患肢常規消毒后，使其外展60°，運用順勢牽引拔伸手法沿骨折部位進行為期3～5 min的對抗牽引，直到骨折端皮質呈相對局面時，再運用折疊手法將重疊移位部分進行糾正，然后用回旋手法將患肢前臂進行旋前（尺偏旋轉移位）或者旋后（橈偏旋轉移位）。其次根據骨折類型選擇適當的手法：若骨折類型為整復伸直型時，術者用拇指將患肢的鷹嘴頂住，其他四指將骨折近端環抱并且向后方擠壓，此時應該將患肢屈曲至90°，若骨折類型為整復屈曲型時，拇指按壓部位因為骨折遠端，應將患肢肘關節伸直。最后采用端擠手法將側方移位進行糾正，在X線下觀察復位效果。根據患兒的體型選擇合適大小的克氏針。

對照組予以尺側3枚針交叉固定治療。屈肘成45°，從患肢尺側進行穿針。術者通過觸摸患肢，確定肱骨內上髁（前臂屈肌及旋前圓肌肌腱附著處）及尺神經溝（肘部下行到肱骨內上髁與尺骨鷹嘴之間），繼而將尺神經向后推，并且在肱骨內上髁偏前位置處進針，進針角度（針與肱骨干縱軸的夾角）以30°～40°為宜。再從肱骨外上髁向骨折近端穿入2枚針，進針時針應穿透對側的骨皮質，針呈交叉分布。

觀察組予以橈側3枚針扇形固定治療。進針點為肱骨外髁下方，并沿此方向向骨折端近端穿針。第1枚針于骨折線的中點處穿入，第2、3枚針在肱骨遠端外側穿入并且呈向上趨勢，穿針時保證三根針均穿過骨折線，并且將對側的皮質穿透至少1 cm以上，穿針完成后應使得3枚針呈扇形分布。

觀察至患兒出院，并進行為期12個月的隨訪。

1.3 觀察指標及評價標準

骨折恢復情況、肘關節功能及并發癥發生率。（1）骨折恢復情況：術后肘關節屈曲范圍＞130°且上肢無任何不適感則為優；肘關節屈曲范圍在120°～130°，上肢偶爾可感覺到不舒適則為良；肘關節屈曲范圍在90°～119°，上肢經常可感覺到疼痛則為可；肘關節屈曲范圍小于90°且伴有持續性疼痛則為差。優良率=（優+良）/總例數×100%。（2）肘關節功能：術前及術后3、6、12個月后采用Mayo肘關節功能評分評價患兒肘關節功能，本量表總分為100分，分越高肘關節功能越好[6]。（3）并發癥發生率：觀察兩組患兒尺神經損傷及術后骨折在移位的發生率。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 22.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒骨折恢復優良率對比

兩組骨折恢復優良率對比，差異無統計學意義（P＞0.05），見表 1。

表1 兩組患兒骨折恢復優良率對比[例（%）]

2.2 兩組患兒肘關節功能對比

兩組術后不同時間肘關節功能評分對比，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患兒肘關節功能對比[分，（±s）]

表2 兩組患兒肘關節功能對比[分，（±s）]

?

2.3 兩組患兒并發癥發生率對比

觀察組術后尺神經損傷發生率（5.41%）低于對照組（25.00%），差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組骨折再移位發生率（8.11%）和對照組（11.11%）對比，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患兒并發癥發生率對比[例（%）]

3 討論

肱骨髁上骨折是兒童最常見的骨折類型，其常由于出血、組織腫脹或外固定包扎過緊、屈肘角度過大使間室內壓力過大，直接阻斷組織微循環或刺激壓力感受器引起反射性血管攣縮，而出現肌肉神經缺血癥狀，造成其難以復位且不穩定的狀況[7-8]。針對此狀況，臨床對于該類骨折的固定方式采用手法閉合復位配合尺側3枚針交叉固定，該方式雖然可以促進骨折端愈合，恢復肘關節功能，但是該手術方式從尺側進針，易對尺神經造成損傷[9]。且文玉偉等[10]在其閉合復位與橈側交叉克氏針治療兒童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折的研究中表明在該手術方式中，從尺側進針，易撕裂尺神經或將尺神經鞘固定在費解剖位置，導致術后醫源性尺神經損傷是骨折術后嚴重并發癥，對患兒術后生活造成眾多不良影響，因此減輕對尺神經損傷成為臨床亟待解決的問題。橈側3枚針扇形固定是指先從肱骨外髁下方進針，然后在經肱骨遠端進針，兩次進針均盡可能地避開尺神經，將此方法用于該類患兒的治療，可能會使療效更加顯著，因此筆者所在醫院進行相關研究，現將結果報道如下。

本研究中兩組骨折恢復優良率、術后不同時間段肘關節功能評分及骨折再移位發生率對比，差異無統計學意義（P＞0.05），說明手法閉合復位配合橈側3枚針扇形固定治療和尺側3枚針交叉固定在骨折恢復優良率、肘關節功能、骨折再移位方面的效果相當，這與周慶等[11]的研究結果一致。可能的原因是首先手法閉合復位運用“牽、擠、旋、屈”四種復位手法，通過逐步糾正縮短移位、側方移位、旋轉移位、前后及成角移位，進而使得骨折面復合得更為完善，可以促進骨折愈合；其次運用克氏針進行固定，可以使得骨折面固定更為穩定，促進骨痂生長，加快恢復速度[12-13]。同時兩種克氏針固定法除進針部位不同外，其他步驟均相同，即兩種固定方式均穿過骨折線，且穿透對側的骨皮質，進而將遠側骨折端控制在3個平面上旋轉，將肘關節早期的三維平面運動進一步進行限制，使得患側得到較好的穩定性，不僅降低骨折再移位的發生率，還可以縮短術后進行功能鍛煉的時間，加快骨折愈合，促進肘關節功能及活動度的恢復[14-15]。

克氏針閉合穿針時因術者不能直觀地看到神經分布，并且因直接進行穿刺、絞傷或各種周圍神經軟組織之間相互纏繞、牽拉，易引起神經損傷，其中以尺神經損傷最為明顯。因此在進行克氏針穿針時尺神經是否有損傷是衡量穿針成功的一個重要標志[16]。本研究中，觀察組尺神經損傷發生率5.41%，低于對照組的25.00%（P＜0.05），說明橈側3枚針扇形固定治療可以降低對尺神經的損害。可能的原因是橈側3枚針扇形固定進針方式選擇在橈側，兩次進針點分別為肱骨外髁下方和肱骨遠端外側，以上兩個部位均不開尺側，因此術者在進行穿刺時可以盡可能地不觸及尺神經，進而降低對尺神經的損傷，這與“寧前勿后，寧橈勿尺”原則相一致[17]。同時黃晉等[18]在其研究中表明對于GartlandⅡ型和Ⅲ型肱骨髁上骨折兒童而言，在其內固定中橈側3枚針扇形固定可以減輕對尺神經的損傷，和本研究結果相符。

綜上所述，手法閉合復位配合尺側3枚針交叉固定治療和橈側3枚針扇形固定治療在促進肱骨髁上骨折恢復情況，改善肘關節功能及降低骨折再移位發生率方面效果相當，但橈側3枚針扇形固定對尺神經的損傷更低。