血栓彈力圖參數聯合D-二聚體對胸腰椎結核術后并發深靜脈血栓形成的預測作用

宋永財，衛永鯤，楊立峰，楊斌輝，于洋

胸腰椎結核是指結核桿菌感染胸腰椎所致的綜合征，隨著病情發展可刺激周圍神經根，引發肋間神經痛、腰腿痛等癥狀。調查顯示[1]，我國結核病患病率高，其中骨結核和關節結核在結核病中占比約為13%，脊柱結核在骨結核和關節結核中占比約為75%，且胸腰椎結核在脊柱結核中最為常見，其危害也不容小覷。目前臨床上常用病灶清除內固定術治療胸腰椎結核，可控制病情進展，但術后并發癥防控仍是臨床研究的重點[2-3]。研究指出[4]，由于胸腰椎結核手術時間長，術中出血和術后失血量大，可導致術后出現高凝狀態，再加上術后早期患者的活動受限，因此下肢深靜脈血栓形成(DVT)的發生風險高，需準確預測和加強防控。血栓彈力圖可反映血液凝固狀態，對多種疾病術后DVT均有預測作用[5]；D-二聚體(D-D)屬于纖維蛋白降解產物，可反映凝血功能狀態，也有報道證實D-D對術后DVT有良好的預測效能[6]。但二者是否可預測胸腰椎結核術后DVT及二者聯合是否可增強預測效能尚需深入研究。因此，本研究回顧分析胸腰椎結核患者132例術后的臨床資料，旨在為此類患者提供有效的術后DVT預測手段，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年3月—2020年4月三二〇一醫院創傷關節外科收治胸腰椎結核術后患者132例的臨床資料進行回顧性分析，男60例，女72例，年齡20～68(42.66±8.20)歲；體質量指數17.5～25.0(22.04±2.28)kg/m2；病變部位：胸椎結核84例，腰椎結核48例；胸腰椎結核分期均為活動期；基礎疾病：肺結核82例，消化道結核33例，淋巴結核17例；合并癥：神經功能障礙14例，結核性胸膜炎61例，結核性腦膜炎18例，感染8例；既往藥物治療104例，初診28例，有家族遺傳史8例。以術后1個月內DVT的發生情況分為DVT組(22例)與無DVT組(110例)。2組一般臨床資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 病例選擇標準 (1)納入標準：①證實為胸腰椎結核；②符合病灶清除術指征，且均實施手術治療；③術后均檢查血栓彈力圖和血漿D-D水平；④術后接受常規抗凝治療；⑤臨床資料完整。(2)排除標準：①合并其他類型胸腰椎疾病者，如腰椎間盤突出癥等；②合并外傷者；③術前即存在凝血功能障礙者；④有其他類型DVT發生的高危因素者，如肥胖、惡性腫瘤、糖尿病等；⑤同期實施其他非胸腰椎結核相關手術者；⑥妊娠期或哺乳期女性患者；⑦失訪或轉院者。

1.3 治療方法 所有患者均實施病灶清除術，其中實施植骨融合45例 ?；颊咝g后均實施常規治療，包括預防性應用抗生素、抗凝(術后12 h予以低分子肝素鈉4 100 IU/d皮下注射，持續2周)、下肢氣壓泵物理治療、引流等。術后盡早拔除引流管，術后1～2周開始佩戴支具鍛煉。

1.4 觀測指標與方法

1.4.1 DVT發生率：統計術后1個月內DVT的發生情況，參照“下肢深靜脈血栓形成診斷及療效標準(2015年修訂稿)”[7]診斷：(1)患肢脹痛或劇烈疼痛，小腿或股三角區有壓痛，患肢皮膚暗紅、溫度高，淺靜脈怒張，Homan征陽性；(2)有臥床、創傷、手術等DVT危險因素；(3)結合超聲多普勒、靜脈血流圖與靜脈造影可確診；(4)急性期血漿D-D水平升高，另需排除急性淋巴管炎、急性動脈栓塞、丹毒、小腿損傷性血腫、原發盆腔腫瘤、小腿肌纖維組織炎等。

1.4.2 血栓彈力圖參數檢查： 患者均于術后12 h內(抗凝治療前)和術后2周(抗凝治療后)采用美國Haemonetics TEG5000型血栓彈力圖儀及配套設備檢查并記錄血栓彈力圖參數，包括凝血反應時間(R)、血液凝固時間(K)、凝固角(α)、最大振幅(MA)，其中R正常參考范圍為5.0～10.0 min，K正常參考范圍為1.0～3.0 min，α正常參考范圍為53.0～72.0°，MA正常參考范圍為50.0～70.0 mm。

1.4.3 血漿D-D水平檢測：抗凝治療前后抽取患者空腹靜脈血3 ml，加抗凝，離心取血漿采用美國Beckman-Coulter ACLTOP700型全自動凝血分析儀和配套試劑，以膠乳免疫定量分析法檢測血漿D-D水平(正常參考范圍 <200.0 μg/L)。

2 結 果

2.1 2組血栓彈力圖參數比較 抗凝治療前后DVT組R短于無DVT組，K、α、MA水平均高于無DVT組；抗凝治療后2組患者R均較抗凝治療前延長，K、α、MA水平均較抗凝治療前下降，且無DVT組變化更明顯，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者抗凝治療前后血栓彈力圖參數比較

2.2 2組抗凝治療前后血漿D-D水平比較 抗凝治療前DVT組患者血漿D-D水平為(2 112.59±389.76)μg/L，高于無DVT組患者的(174.431±352.42)μg/L(t/P=7.352/0.000)；抗凝治療后2組患者血漿D-D水平分別為(1 542.50±319.71)μg/L和(418.93±81.24)μg/L，均較抗凝治療前下降(t/P=3.277/0.002,35.723/0.000)，且無DVT組低于DVT組(t/P=35.498/0.000)。

2.3 血栓彈力圖參數和血漿D-D水平對術后DVT的預測效能分析 R、K、α、MA和D-D預測術后DVT的Cut-off值分別為4.536 min、2.505 min、73.063°、70.562 mm、 1 412.540μg/L?？鼓委熀?聯合預測DVT效能的AUC和特異度均高于單獨預測(P<0.05)，敏感度與單獨預測相近，見圖1、表3。

圖1 血栓彈力圖參數和血漿D-D對術后DVT的預測ROC曲線

表3 血栓彈力圖參數和血漿D-D對術后DVT的預測效能分析

3 討 論

本研究中胸腰椎結核患者術后1個月內DVT的發生率為16.67%，高于陳建東等[8]報道的7.53%，低于黃瑩等[9]報道的22.0%，推測與病情不同、術后康復療法差異、抗凝治療措施和時間不同等所致。DVT是指深靜脈腔內有血液異常凝結，導致靜脈管腔受阻和血液回流障礙，引發肢體腫脹、遠端靜脈高壓、肢體疼痛及淺靜脈擴張等表現的綜合征，常見于手術、創傷、長期臥床等患者[10-11]。DVT的發生與血小板聚集、凝血因子異常所致的凝血功能障礙等有關[12-13]。本研究和上述報道均證實胸腰椎結核術后DVT發生風險高，因此探討有效預測手段十分必要。

本研究中發生DVT患者抗凝治療前后R均短于未發生DVT患者，K、α、MA、D-D水平均高于后者，表明血栓彈力圖參數和D-D水平與胸腰椎結核術后DVT的發生相關。血栓彈力圖能動態分析凝血形成和纖維蛋白溶解全過程，可準確反映凝血因子、血小板、纖維蛋白原等相互作用[14-15]。R、K、α、MA均是血栓彈力圖的常用參數，其中R是指從凝血反應開始到形成首個血凝塊的時間，與凝血酶原時間、活化部分凝血酶原時間高度相關；K是指從形成首個纖維蛋至血栓彈力圖振幅達到20 mm所用的時間，對高凝狀態的評估具有重要的指導意義；α是指形成纖維蛋白凝塊的速率，與DVT發生風險呈負相關；MA是指血栓彈力圖的最大振幅，可受血小板(占80%)、纖維蛋白原(占20%)的影響而改變，且血小板、凝血蛋白原水平與DVT的發生均相關[16]。因此血栓彈力圖與胸腰椎結核術后DVT的發生風險相關，可用于預測該不良事件。但是血栓彈力圖參數并不能全面評價DVT發生風險，且血小板在DVT發生過程中并不占主要作用[17]，因而血栓彈力圖預測DVT的效能仍有待提升，尤其是特異度。D-D是血液中的纖維蛋白經過活化和水解產生的一種特異性降解產物，有研究發現，D-D來源于纖溶酶溶解的交聯纖維蛋白凝塊，其水平升高意味著交聯纖維蛋白凝塊增多，血液處于高凝狀態，黏滯性增強，因此DVT的發生風險升高[18]。此外，本研究還發現，R、K、α、MA和D-D聯合預測DVT的敏感度與單獨預測相近，特異度和AUC均高于單獨預測，表明血栓彈力圖參數聯合D-D對胸腰椎結核術后DVT發生有良好的預測效能。有報道顯示[19]，血栓彈力圖參數中K、α變化不明顯，有部分發生DVT患者K、α并無明顯異常，而D-D水平具有較高的敏感度和特異度，建議血栓彈力圖參數與D-D水平聯合預測DVT。

綜上所述，胸腰椎結核術后發生DVT風險高，且發生DVT患者抗凝治療前后R均較短，K、α、MA和D-D則均較高，R、K、α、MA和血漿D-D聯合預測DVT的效能優于單獨應用。建議在臨床實踐中對此類患者加強血栓彈力圖檢查和血漿D-D監測，選擇高效、合理的抗凝治療方案以降低DVT的發生幾率。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

宋永財、衛永鯤：提出研究思路，設計研究方案，實施研究過程，論文撰寫； 楊立峰：實施研究過程，資料搜集整理，論文修改；楊斌輝：提出研究思路，分析試驗數據，論文審核;于洋：進行統計學分析