連續多普勒無創血液動力學監測正性肌力藥物對感染性休克患者心臟功能的影響

汪偉平，鐘唯章，林巧燕，李光君

廈門市中醫院重癥醫學科 (福建廈門 361000)

感染性休克是由于致病微生物及其毒素等產物直接或間接引起的急性微循環灌注不足，可導致組織缺氧、細胞損害、器官代謝和功能障礙，甚至引發多器官功能障礙的危重綜合征。早期目標導向治療(early goal-directed therapy，EGDT)是臨床治療感染性休克患者常用的一種基礎療法[1]。但為了改善組織灌注和氧供，給予液體復蘇常難以維持正常血壓，故針對液體復蘇效果不佳患者，應及時應用血管活性藥物。應用兒茶酚胺等血管活性藥物可升高血壓，改善心排血量，減少液體入量，避免過度負荷，但該類藥物引起的不良反應會增加病死風險[2]。臨床上，當患者血流動力學指標不穩定時，除去甲腎上腺素、多巴胺等血管收縮藥外，多巴酚丁胺、腎上腺素是常用的正性肌力藥物。但目前關于兩種藥物在感染性休克心肌收縮力中的應用效果的報道較少，且連續多普勒無創血液動力學(ultrasonic cardiac output monitoring，USCOM)監測是評估感染性休克患者血容量、心肌收縮力、外周血管阻力和氧輸送的常用方法[3-4]。基于此，本研究探討USCOM監測多巴酚丁胺、腎上腺素對感染性休克心臟功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年7月至2020年7月我院重癥監護病房收治的64例感染性休克患者的臨床資料，根據治療方式的不同分為對照組(39例)和試驗組(25例)。對照組男22例，女17例；年齡55～90歲，平均(73.94±11.45)歲；急性生理和慢性健康狀況評分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)16～34分，平均(25.15±5.88)分。試驗組男16例，女9例；年齡55～86歲，平均(68.06±11.91)歲；APACHEⅡ 18～50分，平均(26.66±9.75)分。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準，本研究翻閱患者臨床資料均經患者及其家屬同意。納入標準：符合《中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)》[4](以下簡稱《指南》)中感染性休克的相關診斷標準，因感染性休克入住ICU或在ICU期間發生感染性休克，在膿毒癥的基礎上出現持續低血壓，在經初步液體復蘇后，仍需血管活性藥物維持平均動脈壓≥65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；年齡>18歲；臨床相關資料完整。排除標準：合并惡性腫瘤；合并嚴重心腦血管疾病；妊娠期婦女；終末期多臟器功能衰竭。

1.2 方法

兩組均經抗感染、機械通氣、早期液體復蘇等治療，治療目標為：中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)≥8 mmHg，平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)≥65 mmHg，尿量≥0.5 ml/(kg·h)，經液體復蘇無法維持平均動脈壓者加用去甲腎上腺素[遠大醫藥(中國)有限公司，國藥準字H42021301，規格 1 ml︰2 mg/支]。

對照組應用多巴酚丁胺(海南普利制藥股份有限公司，國藥準字H20034076，規格 20 mg)治療，初始予以1 μg/(kg·min)多巴酚丁胺靜脈滴注治療，10 min內逐漸增至10 μg/(kg·min)，達治療目標即停止用藥。

試驗組因多巴酚丁胺不耐受、不敏感，或為避免大劑量血管活性藥物而加用腎上腺素(遠大醫藥(中國)有限公司，國藥準字H42021700，規格 1 ml︰1 mg)治療，將4 mg腎上腺素用500 ml 5%葡萄糖溶液稀釋后靜脈滴注，達治療目標即停止用藥。

兩組治療期間采用USCOM無創心輸出量診斷系統(USCOM Pty Ltd，型號Uscom 1A)進行床邊監測：根據USCOM監測系統，動態指導補液速度及調節血管活性藥物、正性肌力藥物，使用2.2 MHz探頭，將探頭置于被檢查者的胸骨上窩或鎖骨上窩，對準主動脈瓣，稍用力壓，輕微調整，使多普勒波束方向與血流方向平行一致，以獲得最佳信號及最高速度的聲頻反饋圖譜，每次連續測量3次，取平均值校正，檢測過程均由經專門培訓的人員進行操作。

1.3 評價指標

比較兩組血流動力學指標：治療前、后，記錄兩組每搏輸出量(stroke volume，SV)、心輸出量(cardiac output，CO)、校正流動時間(flow time corrected，FTC)、外周血管阻力指數(systemic vascular resistance index，SVRI)、氧輸送(oxygen delivery，DO2)、心率(heart rate，HR)、心肌收縮力(inotropy，INO)及射血分數(ejection fraction，EF)，其中，氧輸送根據血紅蛋白、動脈氧飽和度以及計算的CO得出，應用彩色多譜勒超聲(SIEMENS，ACUSON P300型)測量EF。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組治療前、后血流動力學指標比較

治療后，兩組CO、FTC、DO2均優于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)；但兩組治療后的CO、FTC、DO2比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后，試驗組SV高于治療前，且高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；治療后，對照組HR高于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)；試驗組治療前、后的HR比較，差異無統計學意義(P>0.05)；但試驗組治療后的HR低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組治療前后組內、組間的SVRI比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組治療前、后血流動力學指標比較

2.2 兩組治療前、后INO、EF比較

兩組治療前的INO、EF比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組INO均高于治療前，且試驗組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；治療后，兩組EF比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組治療前、后INO、EF比較

3 討論

感染性休克是由病原菌引起的臨床常見危急重癥，其病理生理機制與免疫功能失調、炎癥介質調節、線粒體功能障礙、細胞凋亡、微循環障礙等有關，病情嚴重時可造成器官功能衰竭[5]。血流動力學監測在感染性休克液體復蘇中至關重要，可以運用各種有創、微創或無創方法[包括有創(如Swan-Ganz導管)、微創[如脈博指示劑連續心排血量監測(pulse indicator continuous cardiac output，PICCO)]、無創血流動力學監測(如USCOM)]評估CO[6]。Swan-Ganz即肺動脈漂浮導管，是血流動力學測定的金標準，通過在右心房注入冰水，肺動脈處漂浮導管的熱敏電阻感知溫度變化，記錄溫度稀釋曲線，可連續測量心輸出量，但該方法費用貴、并發癥多。PICCO結合了經肺溫度稀釋技術和動脈脈搏波形曲線下面積分析技術，創傷較小，但需中心靜脈導管和動脈導管，耗材較貴，需校準。USCOM采用連續多普勒超聲波技術，通過測量主動脈或肺動脈的射血速度再乘以管腔橫截面面積，從而計算出心輸出量、每搏輸出量等指標，為無創血流動力學監測，具有準確、連續、安全、靈敏等特點。近年來，USCOM被廣泛應用于心功能不全、危重、急癥等患者[3]。成人、兒童均可應用USCOM指導治療，在監測膿毒癥患者心功能方面，USCOM與PICCO具有同樣的準確性[7-9]。

多巴酚丁胺及腎上腺素是臨床常用的正性肌力藥物，可增強心肌收縮力及心排血量。多巴酚丁胺是增加心排血量的一線藥物，常用于心源性休克，具有較高的受體選擇性，主要作用于β1-腎上腺素能受體，正性肌力作用明顯，可提高心排血量，改善氧供，減少外周血管阻力，改善心室充盈壓，調節房室結傳導功能，改善心臟舒張功能。《指南》建議，當感染性休克患者經過充分液體復蘇仍存在低心排、心臟充盈壓高、組織低灌注時，建議使用多巴酚丁胺。去甲腎上腺素引起的高SVRI可加重缺氧，降低肺泡的液體清除率，在疾病治療早期，可考慮使用多巴酚丁胺干預高SVRI[10]。腎上腺素對α、β受體無選擇性，可增強心肌收縮力，加快心率，改善血壓，為心肺復蘇時的一線藥物，感染性休克需改善心排量時的二線藥物。《指南》建議，需要更多縮血管藥物才能維持血壓時，可加用腎上腺素。臨床上強心劑常選用多巴酚丁胺，但部分患者用藥后心律失常的發生風險增加，或用藥后心排血量無明顯改善，此時，可考慮應用腎上腺素。

應用USCOM可以監測CO，指導血管活性藥物的應用[11]。本研究結果顯示，兩組治療后CO均升高，但兩組治療后的CO比較，差異無統計學意義(P>0.05)。CO的構成因素有兩個，即SV和HR。CO與HR之間存在函數關系，當HR較慢時，CO隨HR的增大而增大，CO達到極大值后，CO隨HR的增大而減小[12]。因此，需考慮CO的局限性，即CO增加可能是SV增加或HR增大的后果。SV可能較CO更能反映心功能。本研究結果還顯示，治療后，試驗組的SV高于對照組，HR低于對照組(P<0.05)，提示腎上腺素提升CO與SV增加有關，而應用多巴酚丁胺后，CO的升高與HR增大有關。同時本研究結果顯示，兩組治療后的DO2、FTC、SVRI比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。王其亮和竇曉靜[13]的研究比較了常規劑量及大劑量腎上腺素對感染性休克患者的治療效果，兩組治療后的HR、心臟指數均優于治療前。林沛艾和廖婧華[14]研究比較了大劑量多巴胺、多巴胺聯合腎上腺素0.01～0.2 μg/(kg·min)對感染性休克患者心臟功能的影響，通過興奮α、β受體，可增加心肌收縮力和外周血管阻力，使血壓升高，心率降低。本研究與其研究類似，結果顯示，與多巴酚丁胺比較，腎上腺素對HR的影響較小。多巴酚丁胺、腎上腺素均可改善氧輸送。本研究結果還顯示，治療后，兩組的DO2均高于治療前；兩組治療后的HR均有一定程度上增大，但對照組的HR大于試驗組。徐鳳玲和朱瑞[15]的研究結果顯示，當多巴酚丁胺劑量為5～15 μg/(kg·min)時，患者的SV、CO有所增加，而用藥前后HR、MAP等比較，差異無統計學意義。

EF容易獲得、可重復性好，可較早評價收縮功能，但其對前、后心臟容量負荷的依賴較明顯；前負荷增加，通過Frank-Starling機制EF增加，但后負荷增加，可抑制EF。給予感染性休克患者液體復蘇及血管活性藥物，EF評估困難，尤其在大劑量血管活性藥物作用下，因后負荷急劇增加而進一步抑制EF，只有調整到較優的前、后負荷時，EF才可反映真實的心肌收縮功能。INO指心肌不依賴于前、后負荷，而改變心肌力學活動，包括收縮活動的強度和速度；INO與MAP、CVP、SV、CO等因素有關，在前后負荷改變時，仍可較好地反映心肌收縮力。本研究中，兩組治療后的INO均高于治療前，而EF升高不明顯，提示可通過觀察INO進一步評估正性肌力藥物的療效，若INO不升高，可能正性肌力藥物的療效不佳或患者對其不敏感，可考慮更換另一種正性肌力藥物。

綜上所述，USCOM監測可指導臨床醫師應用多巴酚丁胺、腎上腺素治療感染性休克患者，能夠增加心肌收縮力，改善心功能，增加氧輸送。但本研究的臨床樣本量較少，且感染性休克患者應用的血管活性藥物及正性肌力藥物之間存在一定影響，血管活性藥物也具有一定的正性肌力作用；USCOM監測儀在監測幼兒、特殊體型、主動脈關閉不全、快速心律失常等患者時，準確性相對較差，故研究結果存在一定局限性，臨床上仍需再次探討，以證實研究結果的真實性，為指導臨床提供參考。