超聲引導下連續椎旁神經阻滯在食管癌根治術中的應用效果

陳紫涵，徐子清(通信作者)

1 福建醫科大學附屬廈門弘愛醫院 (福建廈門 361000)；2 廈門大學附屬第一醫院(福建廈門 361000)

食管癌根治術屬于侵入性手術，具有創傷大、術后疼痛強烈、并發癥發生率高等不足，且術后患者需進行咳嗽訓練，以促使其肺功能恢復，故選擇科學有效的鎮痛方法十分重要。有研究發現，食管癌根治術術后疼痛主要來源于T2～T8脊神經[1]。硬膜外麻醉為食管癌根治術中傳統的鎮痛措施，但應用抗凝藥物容易誘發硬膜外血腫。靜脈阻滯麻醉中，隨著麻醉藥物用量的逐漸加大，可導致患者嗜睡，不利于術后咳嗽、咳痰及下床活動，嚴重影響其手術效果[2]。關于椎旁神經阻滯術后鎮痛效果鮮有報道，但其在理論上可避免過深或過淺的麻醉，確保麻醉質量。基于此，本研究旨在探討超聲引導下連續椎旁神經阻滯在食管癌根治術中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1—12月醫院收治的60例食管癌患者為研究對象，將患者信息均輸入Excel表格進行編號，按照編號的單雙數將患者分為對照組和試驗組，每組30例。對照組男19例，女11例；年齡47～74歲，平均(60.45±13.21)歲。試驗組男16例，女14例；年齡49～73歲，平均(61.11±11.05)歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。患者及其家屬均了解本研究的內容，自愿參與本研究。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。納入標準：美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)低于4分；符合食管癌診斷標準；臨床資料及病歷資料齊全。排除標準：有食管癌根治術或相關麻醉藥物禁忌證；伴有穿刺部位感染；凝血功能異常；心、肝、腎等重要器官功能衰竭；精神異常或術前認知功能障礙，無法正常溝通，中途退出本研究。

1.2 方法

對照組給予全身麻醉：術前常規禁飲、禁食，術前、術中和術后護理均標準化，麻醉期間連續測量動脈血壓、心率、氧飽和度、腦電雙頻指數(bispectral index，BIS)、神經肌肉監測(neuromuscular transmission，NMT)及吸入/呼出的二氧化碳分壓；所有患者在麻醉誘導時均接受靜脈推注1.5～2.5 mg/kg丙泊酚(北京費森尤斯卡比醫藥有限公司，國藥準字J20171055；規格 20 ml︰0.2 g)、0.05～0.1 mg/kg咪達唑侖注射液(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H10980025，規格 2 ml︰10 mg)、4 μg/kg枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171，規格 1 ml︰50 μg)、0.2 mg/kg注射用苯磺順式阿曲庫銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20090202，規格 10 mg)；當NMT為0時進行雙腔支氣管插管，將麻醉機(武漢盛世達醫療設備有限公司，BeneVision M15)設置為正壓通氣模式，潮氣量調整為8～10 ml/kg，呼吸頻率調整為12～14次/min，氧濃度(Fraction of inspiration O2，FIO2)40%～60%，呼吸末二氧化碳分壓控制范圍為35～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；術中通過連續輸注鹽酸瑞芬太尼(江西恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20143314，規格 1 mg)0.1～0.2 μg/kg、丙泊酚4～8 mg/(kg·h)，間斷靜推注射用苯磺順式阿曲庫銨0.06～0.12 mg/kg維持肌松，全程BIS指數維持在40～60之間。

試驗組給予全身麻醉復合超聲引導下連續椎旁神經阻滯：患者取側臥位，術側在上，于超聲引導下在術側T3～T7脊神經椎旁進行穿刺，具體方法為穿刺針沿超聲探頭方向平面內進針，超聲聲像圖顯示針尖進入椎旁間隙抵達橫突根部時，即注入局部麻醉藥物0.33%羅哌卡因(AstraZeneca AB，進口藥品注冊證H20140764，規格20 ml︰150 mg)5 ml，注入藥物后可見胸膜下壓，藥液往椎旁間隙內擴散，其他間隙椎旁神經阻滯方法同上，共注入0.33%羅哌卡因20 ml，完成椎旁神經阻滯后，對患者進行全身麻醉，操作方法同對照組，術中依據患者BIS、血壓情況適當調整麻醉用藥劑量。

1.3 評價指標

(1)血流動力學指標：分別在麻醉誘導前(T0)、插管即刻(T1)、切皮時(T2)、術中1 h(T3)、手術結束即刻(T4)、拔管即刻(T5)，記錄兩組平均動脈壓及心率。(2)疼痛程度：分別在術后2、4、6、12、24 h，用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評估兩組疼痛程度，取一條長10 cm的線，頭部標記為0 cm，尾部標記為10 cm，依次計0～10分，評分越高，表示疼痛感越強烈。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 平均動脈壓

T0、T1及T5，兩組平均動脈壓比較，差異無統計學意義(P>0.05)；T2、T3及T4，試驗組平均動脈壓均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組不同時段平均動脈壓比較

2.2 心率

T0、T1及T5，兩組心率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；T2、T3及T4，試驗組心率均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組不同時段心率比較(次

2.3 疼痛程度

術后2、4、6、12、24 h，試驗組VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術后不同時段VAS評分比較(分，

3 討論

目前，臨床上對食管癌根治術患者常用的鎮痛方法有藥物鎮痛、硬膜外鎮痛、靜脈自控鎮痛等，均存在不同的優缺點。其中，藥物鎮痛多通過口服或肌內注射途徑給藥，易出現血藥濃度不穩定、鎮痛效果不理想；靜脈自控鎮痛的效果雖較好，但易使患者出現尿潴留、呼吸抑制、出汗、惡心嘔吐等不良反應；硬膜外鎮痛是食管癌根治術最常用的鎮痛方式，但存在部分使用禁忌[3-5]。臨床認為，食管癌根治術后患者出現劇烈疼痛的機制較為復雜。手術切口刺激、過度拉伸韌帶、術后引流或護理等因素均可導致患者出現劇烈的疼痛，其中以神經損傷為主。因此，越來越多的醫師主張在食管癌根治術中采用椎旁神經阻滯，以獲得理想的鎮痛效果。椎旁神經阻滯是通過向患者的椎旁間隙注射局部麻醉藥物，抑制疼痛刺激，從而實現良好的鎮痛效果[6-8]。

本研究結果顯示，T2、T3及T4，試驗組平均動脈壓、心率均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；術后2、4、6、12、24 h，試驗組VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；表明在食管癌根治術中應用超聲引導下連續椎旁神經阻滯可有效減輕患者的應激反應及疼痛程度，維持其心率及血壓的穩定。從解剖學角度來看，椎旁間隙是指肋骨頭與肋骨頸之間的楔形區域，其橫截面近似三角形，其后壁為肋橫突韌帶，前外側壁為壁胸膜和胸內筋膜，內側壁為椎體、椎間孔和椎間盤外側。在超聲引導下行椎旁神經阻滯可較好地觀察穿刺針的走行方向及局部麻醉藥物的注射范圍，有利于麻醉師及時調整麻醉藥物的劑量，并在穿刺過程中密切關注針尖的位置，避免造成不必要的損傷；待穿刺針進入椎旁間隙后再給予局部麻醉藥物，可獲得更好的麻醉效果，極大地減少丙泊酚、瑞芬太尼等麻醉藥物的使用量，減輕麻醉藥物對心血管系統的抑制，避免麻醉過深，從而獲得顯著的鎮痛、肌松效果[9-12]。

綜上所述，在食管癌根治術中應用超聲引導下連續椎旁神經阻滯的效果顯著，可減輕患者的應激反應及術后疼痛程度，穩定其血流動力學指標。