CT與MRI在診斷原發性肝癌介入治療后病灶殘留及復發中的應用價值

凌曲平，鐘萬，楊沛華

贛州市第五人民醫院 1 影像科，2 肝病科 (江西贛州 341000)

原發性肝癌(primary hepatic carcinoma，PHC)屬于常見的惡性腫瘤疾病之一，發病率與病死率均較高。在發病早期，臨床上通常采用手術對該病患者進行根治，但由于PHC早期癥狀不明顯，且進展迅速，發現時大多已進展至中晚期，不適合進行手術，故多采用經導管動脈化療栓塞術(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)等介入方法進行治療[1]。但采取介入方法治療后的療效通常不確定，還需通過復查判斷治療結果，因此，術后及時、準確判斷患者病灶殘留情況及復發情況是目前的研究重點。數字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)是PHC最準確的復查方式，但屬于有創檢查，患者的診療體驗較差，接受度較低。為了減輕患者的痛苦，術后臨床上多采用CT、MRI等影像學方式對其進行復查[2]。基于此，本研究比較CT與MRI在診斷PHC介入治療后病灶殘留及復發中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月至2020年7月在我院行介入治療的82例PHC患者為研究對象。其中，男42例，女40例；年齡26～69歲，平均(47.51±5.38)歲；病程3個月至4年，平均(25.13±3.49)個月；腫瘤直徑0.6～7.5 cm，平均(4.06±0.81)cm；病灶數目1個55例，2個21例，3個及以上6例，共118個病灶。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準，患者及其家屬對本研究知情同意，并已簽署知情同意書。

納入標準：經臨床診斷確診為PHC[3]；年齡18～70歲；接受TACE治療；經CT、MRI、DSA復查，且相關資料完整。排除標準：腫瘤細胞已轉移；合并其他惡性腫瘤；存在造血系統疾病等較為嚴重的疾病；存在凝血功能障礙；伴有精神障礙，意識和認知不全。

1.2 方法

82例患者均接受TACE治療，治療后3個月，采用CT、MRI、DSA對其進行復查，均于1周內完成。(1)使用16排螺旋CT機(美國GE公司，型號 GE Discovery CT 750 HD)進行CT檢查：設置管電壓為120 kV，管電流為120 mAs，層厚為5.0 mm，掃描層間距為5.0 mm，矩陣為242×242；檢查時，患者取仰臥位，從膈頂掃描至腎臟下緣后，注射碘佛醇注射液(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20113430，規格 100 ml︰67.8 g)100 ml為對比劑，注射速度為2.0～3.0 ml/s；分別在注射對比劑后20 s、60 s、5 min時進行動脈期、門脈期和延遲期掃描，獲得掃描圖像。(2)使用MRI掃描儀(美國GE公司，型號 Signa HDx Echosed 15T)進行MRI檢查：設置層厚為6.0 mm，掃描層間距為1.0 mm，視野為35 cm，矩陣為125×256；檢查時，患者取仰臥位，從膈頂掃描至腎臟下緣，然后為患者注射25 ml釓噴酸葡胺造影劑(上海旭東海普藥業有限公司，國藥準字H19991127，規格 15 ml︰7.04 g)，注射速度為2.0～3.0 ml/s；分別在注射造影劑后20 s、60 s、5 min進行動脈期、門脈期和延遲期掃描，重點掃描橫斷面和冠狀面，獲得掃描圖像。(3)使用大平板血管造影系統(荷蘭飛利浦公司，型號 Allura Xper FD20)進行DSA檢查：患者取平臥位，行常規消毒、鋪巾及局部麻醉后，經一側股動脈穿刺插管，將導絲、導管置入患者體內；對患者肝總動脈、左右動脈、腹膜上動脈、門靜脈進行造影，注射碘普羅胺(拜耳醫藥保健有限公司廣州分公司，國藥準字J20180042，規格 50 ml︰38.44 g)100 ml為造影劑，注射速度為3～6 ml/s，采集患者動脈期、實質期和靜脈期圖像。

1.3 評估標準

(1)以DSA診斷結果為金標準，統計并分析CT與MRI診斷殘留/復發病灶的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值及準確度。CT診斷腫瘤病灶殘留/復發的表現：病灶動脈期明顯強化，門脈期及延遲期低密度；碘油沉積缺損區存活腫瘤組織呈不同程度強化。MRI診斷腫瘤病灶殘留/復發的表現：碘油沉積缺損區存在不同程度強化。(2)以DSA診斷結果為金標準，比較不同碘油沉積類型下CT與MRI對殘留/復發病灶的檢出率，根據Nishimine分型，將碘油沉積分為4種類型：Ⅰ型為碘油均勻沉積在腫瘤內；Ⅱ型為碘油沉積部位有缺損，多位于邊緣處，且不均勻；Ⅲ型為碘油分散沉積，總和≤30%；Ⅳ型為碘油無或較少沉積[4]。(3)以DSA診斷結果為金標準，比較CT與MRI診斷病灶包膜、腹膜后淋巴結轉移及門靜脈癌栓形成的準確度，包膜在CT及MRI圖像中的表現：病灶周圍呈現不完整或完整的環狀強化；腹膜后淋巴結轉移在CT及MRI圖像中的表現：在CT圖像中的表現為淋巴結較小，且形態變化，存在環形強化，在MRI中的表現為淋巴結高信號，且高于同層面脊髓部位；TACE治療后出現門靜脈癌栓屬于腫瘤或病灶復發情況之一，門靜脈癌栓形成在CT及MRI圖像中的表現：在CT中的表現為延遲期門靜脈內充盈缺損，在MRI中的表現為門靜脈加寬且出現異常信號，后期見充盈缺損。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 CT與MRI診斷殘留/復發病灶結果比較

以DSA診斷結果為金標準，CT診斷殘留/復發病灶的靈敏度為63.93%(39/61)，特異度為84.21%(48/57)，陽性預測值為81.25%(39/48)，陰性預測值為68.57%(48/70)，準確度為73.73%(87/118)，Kappa值為0.478，一致性中等；MRI診斷殘留/復發病灶的靈敏度為81.97%(50/61)，特異度為91.23%(52/57)，陽性預測值為90.91%(50/55)，陰性預測值為82.54%(52/63)，準確度為86.44%(102/118)，Kappa值為0.729，一致性較高；MRI診斷殘留/復發病灶的準確度高于CT，差異有統計學意義(χ2=5.978，P=0.014)，見表1。

表1 CT與MRI診斷殘留/復發病灶結果比較(個)

2.2 不同碘油沉積類型下CT與MRI對殘留/復發病灶的檢出率比較

以DSA診斷結果為金標準，MRI對Ⅱ型沉積類型殘留/復發病灶的檢出率高于CT，差異有統計學意義(P<0.05)；CT與MRI對Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型沉積類型殘留/復發病灶的檢出率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 不同碘油沉積類型下CT與MRI對殘留/復發病灶的檢出率比較[個(%)]

2.3 CT與MRI對病灶包膜檢測結果比較

以DSA診斷結果為金標準，MRI診斷病灶包膜的準確度為87.29%(103/118)，高于CT診斷病灶包膜的準確度[74.58%(88/118)]，差異有統計學意義(χ2=6.178，P=0.013)，見表3。

表3 CT與MRI對病灶包膜檢測結果比較(個)

2.4 CT與MRI診斷腹膜后淋巴結轉移的結果比較

以DSA診斷結果為金標準，MRI診斷腹膜后淋巴結轉移準確度[91.53%(108/118)]高于CT診斷腹膜后淋巴結轉移準確度[81.36%(96/118)]，差異有統計學意義(χ2=5.206，P=0.023)，見表4。

表4 CT和MRI診斷腹膜后淋巴結轉移的結果比較(個)

2.5 CT與MRI診斷門靜脈癌栓形成的結果比較

以DSA診斷結果為金標準，MRI診斷門靜脈癌栓形成的準確度[95.76%(113/118)]高于CT診斷門靜脈癌栓形成的準確度[87.29%(103/118)]，差異有統計學意義(χ2=5.462，P=0.019)，見表5。

表5 CT與MRI診斷門靜脈癌栓形成的結果比較(個)

3 討論

DSA是準確度最高的腫瘤診斷方式，但該方式屬于有創檢查，重復性較差，且患者接受度較低。因此，臨床上需要準確度較高的無創影像學檢查代替DSA對接受介入治療后的PHC患者進行診斷，依據診斷結果為其制定后續治療方案。CT和MRI是臨床上常用于觀察肝臟病變的影像學診斷方式。CT診斷可觀察患者體內碘油的分布和沉積情況、病灶包膜情況及轉移情況。對PHC患者進行TACE治療后，可通過觀察其肝臟碘油的沉積情況來推測腫瘤組織的狀態，但CT掃描難以穿透碘油，對周圍組織的分辨受碘油沉積區的干擾較大，組織分辨力較低[5]。

本研究結果顯示，MRI診斷殘留/復發病灶Kappa值為0.729，一致性較高；CT診斷殘留/復發病灶Kappa值為0.478，一致性中等；MRI診斷殘留/復發病灶的準確度高于CT，MRI對Ⅱ型沉積類型殘留/復發病灶的檢出率高于CT，差異有統計學意義(P<0.05)，表明MRI診斷殘留/復發病灶的結果更為準確。其原因在于，MRI信號來源于患者機體中的H質子，碘油對MRI診斷結果的影響較小，且MRI圖像為多平面立體圖像，可清晰顯示病灶的三維立體狀態，有利于醫師判斷TACE的治療效果[6]。TACE術后，被栓塞的腫瘤組織可能出現包膜，抑制腫瘤的轉移和生長。包膜也是評價TACE治療效果的標準之一[7]。同時需及時診斷術后癌細胞的轉移情況，以便積極處理，延長患者生存時間。PHC主要由肝動脈供血，PHC易突破門靜脈并以其為基部，沿門靜脈生長成癌栓，是影響患者預后的重要因素之一，因此TACE治療術后PHC患者需觀察其門靜脈癌栓形成情況，以觀察PHC復發情況并輔助判斷TACE治療效果和患者預后情況，有利于臨床術后治療方案的制定[8]。本研究結果還顯示，MRI診斷病灶包膜、腹膜后淋巴結轉移、門靜脈癌栓形成的準確度均高于CT，差異有統計學意義(P<0.05)；表明MRI在診斷TACE術后包膜形成、腫瘤細胞轉移及栓塞形成方面均具有優勢。其原因在于，MRI掃描通過三維立體成像可觀察腫瘤供血情況，且能顯示出與治療前不同的腫瘤病灶部位[9]，故可較為準確地判斷腫瘤包膜形成情況、門靜脈癌栓形成及腫瘤轉移情況，以便醫師對介入治療術后PHC患者的病情進行診斷，并采取積極的治療措施，從而延長患者的生存時間。

綜上所述，與CT比較，MRI診斷PHC介入治療后殘留/復發病灶更為準確全面，可減少對包膜、淋巴結轉移和門靜脈癌栓的漏診和誤診，有利于臨床準確判斷介入治療后PHC患者的預后，并為其制定下一步的治療方案。