加溫濕化高流量鼻導管通氣治療重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒的效果

藍振章，陳少華，張光林，楊清

三明市第二醫院 (福建永安 366000)

重癥肺炎是兒科常見病，具有起病急、預后差等特征[1]。在發病后，患兒易因肺炎引發的呼吸功能異常出現呼吸衰竭[2]。重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒更易面臨不良預后的威脅，故臨床對其治療方案的制定提出了較高的要求。加溫濕化高流量鼻導管通氣(heated humidified high flow nasal cannula，HHFNC)是一類經典的輔助通氣方法，可有效糾正患兒臨床癥狀，提高患兒舒適度?；诖?，本研究探討HHFNC治療重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年6月三明市第二醫院兒科收治的43例重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒，隨機將其分為對照組(21例)和試驗組(22例)。對照組男11例，女10例；年齡1個月至13歲，平均(7.2±2.9)歲；呼吸衰竭類型，Ⅰ型7例，Ⅱ型14例。試驗組男13例，女9例；年齡3個月至14歲，平均(7.3±2.8)歲；呼吸衰竭類型，Ⅰ型8例，Ⅱ型14例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已經醫院醫學倫理委員會審核批準。

納入標準：符合重癥肺炎、呼吸衰竭的診斷標準；家屬均簽署知情同意書。排除標準：入組前2周內接受其他治療；伴其他呼吸系統疾病及肺部疾病。

1.2 方法

對照組接受經鼻持續氣道正壓通氣(nasal-continuous positive airway pressure，NCPAP)治療：通氣設備選擇英國EME公司生產的Infant Flow System呼吸機，患兒在確診后，佩戴已經清潔消毒后的設備，固定鼻塞，使鼻塞與鼻腔之間形成密閉的空間，設置吸入氧濃度為30%～60%，呼氣末正壓為5～7 cmH2O，氧流量按照0～1歲6～12 L/min、1～13歲8～20 L/min的標準實施輔助通氣治療；在治療期間，開展血氣分析動態監測，參照患兒的各項呼吸指標，合理調整設備系統參數，確保動脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)分別在60～100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、40～55 mmHg范圍內；隨患兒病情好轉降低吸入氧濃度和呼氣末正壓參數，待呼吸功能恢復予以終止通氣治療(終止治療標準：撤離通氣設備行血氣分析監測PaO2、PaCO2分別在60～100 mmHg、40～55 mmHg范圍內)。

試驗組實施HHFNC治療：通氣設備選擇新西蘭費雪派克公司生產的AIRO2呼吸濕化治療儀，患兒在確診后，佩戴已經清潔消毒后的設備，使鼻導管與鼻腔之間有一定間隙，鼻導管直徑小于鼻孔內徑的50%，不形成密閉空間，設置吸入氧濃度為30%～60%，氧流量為1.5～2.0 L/(kg·min)(不超過50 L/min)；在治療期間，開展血氣分析動態監測，參照患兒的各項呼吸指標，合理調整設備系統參數，確保PaO2、PaCO2分別在60～100 mmHg、40～55 mmHg范圍內；隨患兒病情好轉降低吸入氧濃度和氧流量，待呼吸功能恢復予以終止治療(終止治療標準：撤離通氣設備行血氣分析監測PaO2、PaCO2分別在60～100 mmHg、40～55 mmHg范圍內)。

1.3 臨床評價

記錄患兒氣促及三凹征消失時間、心率恢復正常時間、通氣治療時間、住院時間；通過患兒每日哭鬧頻次評估患兒的舒適度狀況；分別于入組時、治療48 h后測定患兒的呼吸頻率、PaO2及PaCO2。呼吸頻率通過觀察患兒胸腹起伏判斷測定；PaO2及PaCO2采用丹麥Radiometer ABL80FLEX血氣分析儀進行檢測，血氣分析標本采集前30 min維持呼吸機參數不變，采血部位選擇橈動脈，采血量1 ml，采血后15 min內進行血氣分析，使用同一臺血氣分析儀選擇進血量70 ul模式，血氣分析儀自動吸取樣本進行自動檢測；統計患兒氣管插管率及腹脹、皮膚損傷等并發癥發生情況。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組體征改善情況比較

試驗組氣促消失時間、三凹征消失時間及心率恢復正常時間均短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組體征改善情況比較

2.2 兩組通氣治療時間、住院時間及哭鬧頻次比較

試驗組通氣治療時間及住院時間均短于對照組，哭鬧頻次少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組通氣治療時間、住院時間及哭鬧頻次比較

2.3 兩組呼吸指標變化情況比較

入組時，兩組呼吸頻率、PaO2及PaCO2比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；治療48 h后，試驗組呼吸頻率、PaCO2均低于對照組，PaO2高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組呼吸指標變化情況比較

2.4 兩組氣管插管狀況比較

對照組5例行氣管插管，氣管插管率為23.80%；試驗組1例行氣管插管，氣管插管率為4.54%；兩組氣管插管率比較，差異有統計學意義(χ2=4.33，P<0.05)。

2.5 兩組并發癥發生情況比較

試驗組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組并發癥發生情況比較[例(%)]

3 討論

近年來，重癥肺炎合并呼吸衰竭的患病人數逐漸增加。在這一背景下，對于此類呼吸系統疾病患兒的治療逐漸成為人們關注的重點[3]。重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒的治療難度體現在：(1)兒童耐受力低，目前臨床多采取氣管插管、輔助通氣方法糾正患兒的呼吸功能異常情況，但由于患兒對置管帶來的侵入性刺激的適應能力較差，使其在持續治療期間極易因不耐受刺激而出現相關風險問題；(2)依從性不足，因為兒童年齡較小，其理解能力有限，且對舒適度的要求較高，所以在實施治療期間，一旦所選擇的治療方法不符合患兒的要求，很容易影響患兒的舒適度，導致其產生不配合行為。因此，在制定治療方案期間，需充分考慮上述影響因素，進而保障治療效果。

NCPAP屬于經典氧療方式，主要通過高流量氧療來改善重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒的癥狀[4]。但在臨床治療過程中，該方法也表現出一定的局限性：(1)給氧濃度穩定性不足，在經NCPAP實施通氣期間，給氧濃度的波動易加劇輔助通氣對患兒呼吸道的刺激，甚至引發相關并發癥；(2)不利于呼吸道分泌物的排出，在NCPAP治療模式下，低溫氣體形成的氣道濕化作用有限[5]，而隨著輔助通氣治療的持續實施，部分患兒容易因呼吸道干燥而出現分泌物聚集、嗆咳等問題。HHFNC則屬于無創氧療方法，在重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒的治療中，該方法主要通過持續補充溫熱氣體的形式來維持患兒呼吸道的良好環境，同時改善患兒的呼吸狀況。這一治療方法的特征為：(1)減少體溫波動，在治療期間，經HHFNC系統提供的溫熱、濕化氣體可避免由機體主動濕化產生的能耗，進而減輕氧療干預對患兒體溫平衡的刺激，使患兒體溫維持在相對恒定的狀態；(2)改善氧合功能，HHFNC系統可在較短的時間內為患兒提供大量新鮮氣體，在清除患兒鼻咽部生理無效腔的基礎上，促進患兒肺泡內的氣體交換，進而促使患兒氧合功能盡快恢復。

在重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒的治療中，HHFNC的應用優勢體現在以下幾個方面。(1)提升患兒舒適度：一方面，患兒的低耐受特征及復雜癥狀，易影響其舒適度，另一方面，輔助通氣的侵入性特征會加劇患兒的舒適度下降狀況，在NCPAP模式下，患兒易受氣道干燥狀態、低溫氣體刺激等因素的干擾，導致頻繁產生哭鬧行為，而與NCPAP相比，HHFNC可利用加溫濕化氣體，來滿足患兒的呼吸需求，并有效提升患兒的舒適度[6]；本研究結果顯示，試驗組哭鬧頻次少于對照組(P<0.05)。(2)控制氣管插管率：氣管插管在重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒中較為常見，這是因為兒童的呼吸系統發育不完善，導致自主排痰能力較弱，加之受到免疫功能低下因素的影響，使患兒易在通氣后出現氣道炎癥反應，進而誘發氧合功能障礙，故要求給予患兒實施氣管插管以維持正常呼吸，而在NCPAP治療期間，患兒自主呼吸功能恢復較慢，且肺炎癥狀恢復速度欠佳，導致部分患兒在輔助通氣結束后面臨再次插管的風險[7]，而HHFNC具有氧流量穩定性、避免氣體刺激、預防氣道炎癥的優勢，有助于減少氣管插管相關問題；本研究結果顯示，試驗組氣管插管率低于對照組(P<0.05)。(3)促進自主呼吸功能恢復：在HHFNC模式下，經預先濕化、加溫處理的氧氣與機體生理體溫較為接近[8]，這一特征有助于HHFNC充分發揮濕化作用及強化氣道纖毛清潔功能的作用，為患兒自主呼吸功能快速恢復奠定良好的基礎[9]。(4)減少并發癥的發生：重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒的并發癥主要與輔助通氣形成的刺激有關，相較于NCPAP，HHFNC的刺激較小，且促氧合功能、自主呼吸功能恢復速度更快，使患兒的持續通氣時間更短，因此，患兒發生皮膚損傷、腹脹等并發癥的風險更低[10-12]。

綜上所述，應用HHFNC治療重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒利于改善臨床癥狀，提高患兒舒適度，減少并發癥的發生。