經內鏡逆行胰膽管造影取石術治療老年膽總管結石患者的臨床效果

林奕東

廈門大學附屬第一醫院急診科 (福建廈門 361003)

膽總管結石患者的臨床表現為右上腹絞痛、高熱等，嚴重影響患者的日常生活，降低其生命質量，故需及早予以手術治療[1]。傳統開腹手術創傷大、術中出血量多，易增加患者痛苦，影響預后。腹腔鏡手術創傷小，利用微小腹腔鏡鏡頭放大結石，利于醫師操作，從而減輕對軟組織的損傷，是膽總管結石患者常用的微創手術方式[2]；但老年患者因機體功能衰退，抵抗力下降，部分患者經腹腔鏡手術治療后易出現感染、膽瘺等并發癥，影響手術效果。經內鏡逆行胰膽管造影(encoscopic retrograde cholangio pancreato-graphy，ERCP)取石術通過內鏡切開十二指腸乳頭的膽管開口，再用取石網籃取出膽道結石，進而達到治療的目的，可顯著改善患者的臨床癥狀[3]。基于此，本研究比較腹腔鏡手術與ERCP取石術治療老年膽總管結石患者的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月至2021年1月廈門大學附屬第一醫院急診科收治的96例老年膽總管結石患者的臨床資料，所有患者均在本院完成手術治療，依據手術方式的不同將其分為對照組和試驗組，各48例。對照組男28例，女20例；年齡60～75歲，平均(66.48±2.32)歲；病程3～20個月，平均(8.96±1.21)個月。試驗組男30例，女18例；年齡61～73歲，平均(65.21±2.20)歲；病程2～21個月，平均(9.05±1.47)個月。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

納入標準：符合《外科學》第9版[4]中膽總管結石的診斷標準，且經影像學檢查、實驗室檢查確診；均為首次接受手術治療；年齡≥60歲；臨床資料保存完整，包括本研究所需資料；結石直徑>3 cm。排除標準：合并自身免疫性疾病；合并肝、腎或其他器官組織病變；患有肝硬化、胃食管靜脈曲張；合并惡性腫瘤；既往有其他取石手術史；存在凝血功能障礙。

1.2 方法

對照組采用腹腔鏡手術治療：協助患者取平臥位，行氣管插管全身麻醉，待麻醉生效后行常規消毒、鋪巾，于臍下做一長1 cm的手術切口，置入10 mm Trocar，注入CO2，建立人工氣腹，使腹腔內壓力保持在12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，置入腹腔鏡(杭州好克光電儀器有限公司，型號 DFQ-Ⅰ)；更換患者體位為頭低足高位，在腹腔鏡下避開深血管，分別在劍突下與右鎖骨中線肋緣下做2個長1 cm的切口，并分別置入10、5 mm Trocar與手術器械，在腹腔鏡下觀察膽囊內粘連情況及膽囊結石數量，用一次性內鏡抓鉗[常州智力微創醫療器械有限公司，型號 ZQ-C(X)-330]抓住膽囊頸部，將其向右上方牽引，盡量牽引至與膽總管垂直，然后用電凝鉤(德國史托斯KARL STORZ，型號 26775UF)切開膽囊管上的漿膜，鈍性分離膽囊管及膽囊動脈，辨別膽總管和肝總管，并在膽總管上方縱向切1.2 cm的切口，置入膽道鏡(杭州好克光電儀器有限公司，型號 BQS-Ⅰ型)，用取石鉗(上海市寰熙醫療器械有限公司，型號 EB220R)取出膽道內的結石，若結石較大難以取出，可用10號腦室引流管進行沖洗，必要時可采用網籃取石聯合膽道鏡；最后檢查結石有無殘余，調整患者體位為頭高足低位，用0.9%氯化鈉注射液反復沖洗膽道與腹腔，放置T管，并行膽道測壓，若測壓后無膽汁漏出，并確認無出血后留置引流管，撤銷氣腹，用4-0吸收線縫合T管與切口，術閉；術后給予患者常規抗感染治療，并密切觀察其術后并發癥發生情況。

試驗組采用ERCP取石術治療：協助患者取仰臥位，行氣管插管全身麻醉，待麻醉生效后行常規消毒、鋪巾，于患者口腔內插入十二指腸鏡[奧林巴斯貿易(上海)有限公司，型號 TJF-Q180V]經胃到十二指腸，在十二指腸降部探查十二指腸乳頭，觀察周圍情況，并借助一次性使用超滑導絲(成都德信安創新醫療技術有限公司，型號H06-J-032-120)將其經造影管插入十二指腸乳頭，在進入膽總管后注入適量30%泛影葡胺(湖南漢森制藥，國藥準字H43021625，規格 20 ml∶12 g)，通過移動式攝影X線機[飛利浦(中國)投資有限公司，型號 MobileDiagnost wDR]清晰觀察肝總管、膽總管情況，將十二指腸乳頭切開小口，暴露膽總管，將一次性使用指引導絲[安吉特(天津)科技有限公司，型號 AGT-BMW1906]置入膽管內，沿指引導絲在膽總管內插入取石網籃，取出結石，若結石較大，在網籃取石前，可先插入碎石籃，將結石粉碎后再取出；取出結石后的操作同對照組。

1.3 評價指標

比較兩組術中出血量、術后首次排氣時間(從手術結束后至通暢排氣所需時間)、住院時間(入院至完全出院的時間)及膽道感染、胰腺炎、膽瘺等術后并發癥發生情況。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組術中出血量、術后首次排氣時間、住院時間比較

試驗組術中出血量少于對照組，術后首次排氣時間、住院時間均短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組術中出血量、術后首次排氣時間、住院時間比較

2.2 兩組術后并發癥發生情況比較

試驗組術后有1例發生膽瘺，并發癥發生率為2.08%(1/48)；對照組術后有2例發生膽瘺，1例發生胰腺炎，并發癥發生率為6.25%(3/48)；兩組術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義(χ2=0.261，P=0.610)。

3 討論

腹腔鏡手術、ERCP取石術均為臨床治療膽總管結石患者的常用微創手術方式，但目前臨床尚不明確具體哪種手術方式治療老年膽總管結石患者的價值更高[5]。本研究結果顯示，試驗組術中出血量少于對照組，術后首次排氣時間、住院時間均短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，表明與腹腔鏡手術相比，采用ERCP取石術治療老年膽總管結石更利于減少患者的術中出血量，促進術后胃腸道功能恢復，縮短住院時間。經分析，其原因為，ERCP取石術是經口腔—胃—十二指腸—膽道—胰管造影進行取石的手術操作，無需切開腹部皮膚，不僅降低了感染的風險，而且減輕了對周邊軟組織的損傷，從而促使患者術后快速恢復，縮短住院時間[6]，同時，ERCP取石術中可通過造影劑清楚觀察到膽管束，明確膽總管結石的分布及膽管狹窄的部位、性質和程度等，手術視野清晰，定位準確，利于控制出血，不僅避免了常規外科手術對機體軟組織的機械性損傷，還減少了儀器對胃腸道的刺激，從而促使患者胃腸道功能快速恢復，縮短術后首次排氣時間[7]；腹腔鏡手術是在患者腹部做數個小切口，置入腹腔鏡及相關手術器械實施取石操作，雖創傷小，但增加了手術操作步驟，且手術視野受到一定限制，延長了手術時間，不利于患者預后[8]。本研究結果還顯示，兩組術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。經分析，其原因為，ERCP取石術與腹腔鏡手術均為微創手術，具有創傷小的優點，因此均可減少術后并發癥的發生。但本研究亦有局限性，如未觀察患者術后復發情況，關于兩種手術方式的遠期效果今后還需進行深入探究。

綜上所述，與腹腔鏡手術相比，ERCP取石術利于減少老年膽總管結石患者的術中出血量，促進術后胃腸道功能恢復，縮短住院時間，安全性較高。