三種營養(yǎng)篩查工具對食管癌患者營養(yǎng)不良的評價(jià)比較*

殷鴻，鄧明珍，王益芳，李姍姍，繆艷，韓泳濤

610041成都，四川省腫瘤醫(yī)院·研究所，四川省癌癥防治中心，電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院 胸外科

食管癌是我國常見的上消化道腫瘤，我國每年新發(fā)病例占全球新發(fā)病例一半以上[1-2]。在我國,食管癌發(fā)病率居第6位，死亡率居第5位[3]。食管癌是營養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最高的惡性腫瘤[4]，營養(yǎng)不良會導(dǎo)致患者治療的不良反應(yīng)增加，傷口愈合延緩，住院時(shí)間延長，影響患者康復(fù)及生命質(zhì)量，有研究表明，約20%的食管癌患者死因系因營養(yǎng)不良和營養(yǎng)不良導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥[5]。2017年國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《國民營養(yǎng)計(jì)劃(2017～2030年)》中提出，將“提高住院患者營養(yǎng)篩查率和營養(yǎng)不良住院患者的營養(yǎng)治療比例”作為主要目標(biāo)之一[6]。多項(xiàng)指南和專家共識均推薦對所有的腫瘤患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查[7-9]。目前，對營養(yǎng)不良的診斷主要依據(jù)營養(yǎng)不良評定(診斷)標(biāo)準(zhǔn)共識(Global Leadership Initiative on Malnutrition,GLIM)[10]，但由于該方法比較復(fù)雜，臨床上也常用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(Nutritional Risk Screening 2002,NRS2002)、患者提供的主觀整體營養(yǎng)狀況評估量表(Patient-Generated Subjective Global Assessment，PG-SGA)及預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)(Prognostic Nutritional Index，PNI)等作為營養(yǎng)評定工具。不同的營養(yǎng)篩查工具其篩查的側(cè)重點(diǎn)不同，其靈敏性、特異性及有效性均不同。本研究擬比較NRS2002、PG-SGA及PNI篩查和評估食管癌患者營養(yǎng)狀況的效能，為早期發(fā)現(xiàn)和診斷食管癌患者營養(yǎng)不良提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用方便抽樣法，納入2019年2月至2019年8月，就診于某三甲腫瘤專科醫(yī)院的食管癌患者為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)病理診斷為食管癌；2)未進(jìn)行任何治療的首診患者；3)意識清楚，日常言語交流無障礙；4)同意加入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)不能正常進(jìn)行語言交流者；2)同時(shí)患有其他惡性腫瘤；3)有其他嚴(yán)重慢性消耗性疾病或胃腸道其他疾病；4)安裝心臟起搏器或動脈支架術(shù)后；5)四肢不健全。

1.2 方法

1.2.1 營養(yǎng)不良診斷方法 本文采用2018年9月出臺的GLIM。在此標(biāo)準(zhǔn)共識中營養(yǎng)不良評定(診斷)分為“營養(yǎng)篩查”和“診斷評定”兩個(gè)步驟。第一步是使用經(jīng)過臨床有效性驗(yàn)證的篩查工具進(jìn)行營養(yǎng)篩查，明確患者是否有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)；第二步進(jìn)行營養(yǎng)不良評定以及嚴(yán)重程度分級，該步驟中包含表現(xiàn)型診斷標(biāo)準(zhǔn)和病因型診斷標(biāo)準(zhǔn)，表現(xiàn)型指標(biāo)包括：非自主性體重丟失、低BMI、肌肉量降低；病因型指標(biāo)包括：降低的食物攝入或吸收、疾病負(fù)擔(dān)/炎癥，在篩查陽性的患者中，如需對營養(yǎng)不良作出評定，至少需要符合上述兩項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)中各一項(xiàng)[10]。

1.2.2 NRS2002 入院時(shí)由同一名研究人員對所有患者進(jìn)行評定，NRS2002總分=年齡調(diào)整分?jǐn)?shù)+營養(yǎng)分?jǐn)?shù)+疾病嚴(yán)重度分?jǐn)?shù)。總分最高為7分，根據(jù)評分結(jié)果判斷營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，<3分為不存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，≥3分為存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，分值越高提示存在的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)越大。

1.2.3 PG-SGA 入院6 h內(nèi)完成PG-SGA評估。PG-SGA由患者自評表(A評分)和醫(yī)務(wù)人員評分表(B評分+C評分+D評分)兩部分組成，A評分=體質(zhì)量評分+進(jìn)食評分+癥狀評分+活動和功能評分；疾病評分(B評分)是單項(xiàng)或多項(xiàng)選擇，累計(jì)積分；應(yīng)急狀態(tài)評分(C評分)為累計(jì)評分；體格檢查(D評分)包括脂肪儲存、肌肉情況和水腫情況，其中肌肉權(quán)重最大，D評分最終以肌肉丟失得分為該項(xiàng)的最終評分。總分0～1分(A級)為營養(yǎng)良好，2～8分(B級)為可疑或中度營養(yǎng)不良，≥9分(C級)為重度營養(yǎng)不良。

1.2.4 PNI PNI計(jì)算公式:PNI=血清白蛋白值(g/L)+5×外周血淋巴細(xì)胞總數(shù)(×109/L)。患者入院后進(jìn)行抽血檢查,根據(jù)其血液學(xué)檢查結(jié)果計(jì)算患者PNI值。參照Onodera等[11]制定的標(biāo)準(zhǔn)，PNI≥45為營養(yǎng)良好，PNI<45為營養(yǎng)不良。

1.2.5 人體成分測定 入院48 h內(nèi)進(jìn)行人體成分測定,完成測量的營養(yǎng)師均接受過統(tǒng)一正規(guī)操作培訓(xùn)。患者空腹或在進(jìn)食2～3 h后進(jìn)行測量，測量前排空大小便，穿輕而少的衣服，平躺在檢查床上，測量過程中保持安靜，保持室溫20℃～25℃。測量指標(biāo)包括：節(jié)段肌肉(右上肢、左上肢、右下肢、左下肢)、骨骼肌(skeletal muscle，SM)、體脂肪(fat mass,FM)、體脂百分比(percentage body fat,PBF)、身體細(xì)胞含量(body cell mass,BCM)、上臂圍(arm circumference,AC)、上臂肌肉圍度(arm muscle circumference,AMC)、相位角(phase angle,PA;生物電阻抗50 kHz)、細(xì)胞外水分(extracellular water,ECW)、身體總水分(total body water,TBW),浮腫指數(shù)(ECW/TBW)。根據(jù)測量結(jié)果計(jì)算四肢骨骼肌指數(shù)(appendicular skeletal muscle mass inder,ASMI)，ASMI=四肢骨骼肌質(zhì)量(Kg)/[身高(m)]2。依據(jù)亞洲肌肉減少癥工作組專家共識中多組生物電阻抗法評測結(jié)果：男性<7.0 kg/m2，女性<5.7 kg/m2為異常[12]。

1.2.6 生化檢測 用全自動生化分析儀測定血紅蛋白(hemoglobin，HGB)、血清白蛋白(albumin，ALB)、前白蛋白(prealbumin，PALB)、外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(peripheral blood lymphocyte，PBL)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將所有資料導(dǎo)入SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻率和百分比，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差；相關(guān)性采用Pearson或Spearman相關(guān)性分析，復(fù)合相關(guān)系數(shù)用多重線性回歸分析。 以NRS 2002≥3分、PG-SGA≥4分和PNI≤45作為營養(yǎng)評估標(biāo)準(zhǔn)，分別對287例食管癌患者進(jìn)行營養(yǎng)評估，并以GLIM為金標(biāo)準(zhǔn)，采用ROC曲線評估三種工具的實(shí)際臨床應(yīng)用價(jià)值。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

2019年2月至2019年8月納入初診食管癌患者287例，年齡47～85歲，平均年齡(63.91±7.95)歲，其中男性234例(81.53%)，女性53例(18.47%)。食管胸上段癌34例(11.85%)，食管胸中段癌164例(57.14%)，食管胸下段癌89例(30.01%)(表1)。

表1 患者一般資料(n=287)

2.2 各指標(biāo)的相關(guān)性分析

NRS2002與PA、ALB、PALB、ASMI、SM、FM、PBF、BCM、AC、AMC、ECW/TBW呈明顯的相關(guān)關(guān)系，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；PG-SGA與PA、ALB、PALB、PBL、ASMI、SM、FM、PBF、BCM、AC、AMC、ECW/TBW呈明顯的相關(guān)關(guān)系，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；PNI與PA、ALB、PALB、PBL、HGB、FM、PBF、AC、ECW/TBW呈明顯的相關(guān)關(guān)系，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

2.3 多元線性回歸分析

多元線性回歸分析結(jié)果顯示PNI復(fù)合相關(guān)系數(shù)最大(表3)。

2.4 三種營養(yǎng)評估工具的診斷效能評價(jià)

結(jié)果顯示，PG-SGA的靈敏度最高，其次為NRS 2002和PNI；NRS2002特異性最高，其次為PG-SGA和PNI，PG-SGA正確指數(shù)最高(表4)。

表3三種營養(yǎng)篩查工具與各種指標(biāo)的復(fù)合相關(guān)性分析

表4 三種營養(yǎng)篩查工具的診斷效能評價(jià)

3 討 論

超過一半的食管癌患者在就診時(shí)合并有營養(yǎng)不良,其原因可能與疾病導(dǎo)致的吞咽困難、藥物相關(guān)的厭食癥、輻射引起的粘膜炎和嘔吐有關(guān)。營養(yǎng)不良會影響患者的免疫力和多個(gè)器官功能，也是影響食管癌患者預(yù)后的重要因素[13]。科學(xué)合理的營養(yǎng)治療可改善患者營養(yǎng)狀況，提高患者對治療的耐受性，而準(zhǔn)確的營養(yǎng)評估是營養(yǎng)治療的第一步。臨床上用于營養(yǎng)評估的工具繁多，不同的評估工具針對的人群有差異，評估的側(cè)重點(diǎn)及特異性不同。NRS2002、PG-SGA、 PNI是臨床上食管癌患者營養(yǎng)評估的常用工具，NRS2002 是建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的篩查工具，證據(jù)充分且操作簡單，多項(xiàng)指南推薦其為患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的評定標(biāo)準(zhǔn)[14]。PG-SGA為主觀評估量表，專為腫瘤患者設(shè)計(jì)，具有特異性[15]，也是現(xiàn)階段應(yīng)用最廣泛的惡性腫瘤營養(yǎng)狀況評估工具之一[9]。PNI是由日本學(xué)者Onodera提出的，通過血液學(xué)指標(biāo)檢測結(jié)果由公式計(jì)算得出，是患者營養(yǎng)及免疫狀況的客觀反映[11]，已被用來預(yù)測多種惡性腫瘤患者的術(shù)后康復(fù)和長期預(yù)后。本文將三種營養(yǎng)評估工具進(jìn)行評價(jià)比較，為臨床工作中食管癌患者的營養(yǎng)評估提供參考。

營養(yǎng)評估工具的效能與該工具和營養(yǎng)指標(biāo)的相關(guān)性成正比，即其相關(guān)性越強(qiáng)，其評估能力越強(qiáng)。本文相關(guān)分析結(jié)果顯示，三種營養(yǎng)評估工具分別與多項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)呈相關(guān)關(guān)系，且相關(guān)性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明NRS2002、PG-SGA和PNI均為有效的營養(yǎng)評估工具。將三種營養(yǎng)不良評估工具與相關(guān)性分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行復(fù)合相關(guān)性分析，結(jié)果顯示PNI復(fù)合相關(guān)系數(shù)最大，其次是NRS 2002和PG-SGA。表明PNI用于評估食管癌患者營養(yǎng)不良準(zhǔn)確性較高。PNI評分中使用的血清白蛋白及外周血淋巴細(xì)胞總數(shù)為客觀指標(biāo)，能敏感、準(zhǔn)確地反映患者體內(nèi)營養(yǎng)狀況的改變。且在臨床工作中，計(jì)算PNI所需的血液學(xué)指標(biāo)容易獲取。有多項(xiàng)研究表明，PNI對食管癌[16]、胃癌[17]、肝癌[18]、結(jié)直腸癌[19]、胃腸道擇期手術(shù)患者[20]營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)具有較好的診斷和預(yù)測價(jià)值。

本文分別比較了三種評估工具的靈敏性、特異性、準(zhǔn)確性等。結(jié)果顯示，PG-SGA的靈敏度、正確指數(shù)和營養(yǎng)不良檢出率最高，提示PG-SGA是一個(gè)能早期篩查出食管癌患者營養(yǎng)不良的工具，可能是因?yàn)镻G-SGA是腫瘤患者特異性的營養(yǎng)評估方法，且評估條目比較全面。且在肺癌非手術(shù)患者應(yīng)用中，PG-SGA靈敏度、陰性預(yù)測值、陽性預(yù)測值及約登指數(shù)均高于NRS2002[21],有研究表明，PG-SGA可準(zhǔn)確地判斷膀胱癌、胃癌術(shù)后患者的營養(yǎng)狀況，基于PG-SGA評分制定的營養(yǎng)支持方案能較好地改善患者的營養(yǎng)指標(biāo)[22-23]。在臨床應(yīng)用方面，PG-SGA評估方法全面、細(xì)致，但也存在評估過程耗時(shí)較多、患者自評部分回顧性數(shù)據(jù)容易出現(xiàn)偏倚等問題。

綜上所述，單一營養(yǎng)評估工具無法適用于所有患者[24]。迄今為止國內(nèi)外并無營養(yǎng)評定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，任何單一方法都不能反映食管癌患者整體營養(yǎng)狀況，需要進(jìn)行綜合評估。本文結(jié)果顯示，NRS 2002、PG-SGA及PNI均能為分析食管癌患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)前營養(yǎng)狀況提供依據(jù)，但相比之下PNI與PG-SGA更具有優(yōu)勢，臨床中建議將PNI這一客觀指標(biāo)與主觀評估指標(biāo)PG-SGA聯(lián)合應(yīng)用，有利于全面準(zhǔn)確地評估食管癌患者營養(yǎng)狀況，為患者營養(yǎng)干預(yù)提供依據(jù)，并為患者全程營養(yǎng)治療效果提供準(zhǔn)確的判斷。

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