非血液系統惡性腫瘤相關性急性腎損傷患者預后相關危險因素分析*

冉亮，周海洋，殷勝強，羅鈺凱，肖馳，游曉蓉，劉嬌

401220 重慶，重慶醫科大學附屬長壽人民醫院 腎內血液科

急性腎損傷(acute kidney injury,AKI)是由多種不同病因引起的一組臨床綜合征，具有起病急、進展快、病死率高等特點[1-2]。腫瘤相關性AKI是腫瘤進展及治療過程中出現的一種常見的嚴重并發癥，嚴重影響患者預后生存[3-4]。國外流行病學數據顯示[5]，惡性腫瘤患者確診后1年內AKI的發生率為17.5%，5年以上累積發生率為27.0%。有研究顯示[6-8]，有近30%的惡性腫瘤患者在其病程的某一時間點會合并AKI，其中血液系統惡性腫瘤患者AKI的發生率高達60%，明顯高于非血液系統惡性腫瘤AKI的發生率，但兩組的死亡率之間卻無明顯差異。而目前腫瘤相關性AKI的研究也主要集中在血液系統腫瘤患者，因此本研究收集了2015年1月至2019年12月重慶市長壽區人民醫院住院治療的145例非血液系統惡性腫瘤合并AKI患者的臨床資料，分析其發生率及預后相關危險因素，為腎臟病科和腫瘤科醫師深化對腫瘤相關性AKI的全面認識，改善患者腎臟預后及臨床預后提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

連續性收集2015年1月至2019年12月重慶市長壽區人民醫院住院治療的非血液系統惡性腫瘤7 856例，其中合并AKI患者145例。納入標準：1)年齡≥18周歲；2)所有患者經臨床和病理證實為非血液惡性腫瘤；3)參照急性腎損傷網絡工作小組(AKIN)的診斷標準明確診斷為AKI。排除標準：1)終末期腎臟病行規律血液透析患者；2)臨床資料不全者。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 通過查閱患者相關電子病歷、復核存檔的紙質病歷等方式收集患者的相關資料，包括:1)一般資料(包括性別、年齡、身高、體重等);2)臨床資料(包括疾病診斷、腫瘤類別、基礎疾病情況、尿常規、血常規、血肌酐、腎臟彩超、AKI 病因、治療方式、用藥情況、28 d預后及腎臟預后等)。全部信息資料的收集均由研究者本人及腎內科高年資醫生按照統一培訓后的標準進行查閱、收集和記錄。

1.2.2 AKI分期及病因 1)AKI分期：48 h內血清肌酐的絕對值較基礎值升高≥26.5 μmol/L或7 d內血清肌酐升高至基礎值的1.5～1.9倍為AKI-1期；7 d內血清肌酐升高至基礎值的2～2.9倍為AKI-2期；48 h內血清肌酐的絕對值較基礎值升高≥353.6 μmol/L或7 d內血清肌酐升高至基礎值的3倍及以上或開始行腎臟替代治療為AKI-3期;2)AKI病因：分為腎前性、腎臟性、腎后性AKI，而由2個及以上因素導致的AKI為多病因AKI，腎前性AKI是指各種原因導致的腎臟相對或絕對灌注不足所致的AKI；腎臟性AKI主要是指由腫瘤浸潤、腎臟切除、化療藥物、造影劑等造成的腎小球損傷、腎小血管損傷、腎小管損傷和腎間質性損傷等腎實質損傷；腎后性AKI是指各種原因引起泌尿梗阻所致的AKI，且影像學可見雙側或單側腎盂積水和(或)輸尿管擴張。

1.2.3 評價指標 1)AKI發生率：非血液系統惡性腫瘤中合并AKI(AKI在腫瘤確診之后或同時發生)例數/同期非血液系統惡性腫瘤住院總例數×100%; 2)腎臟預后：根據合并AKI后28 d腎臟恢復情況分為完全緩解、部分緩解、未緩解，完全緩解是指28 d內的最后一次血清肌酐值降至正常值水平；部分恢復是指肌酐值較最嚴重時明顯降低，但未恢復至基礎值水平，尚無需腎臟替代治療；未緩解是指28 d內的最后一個血清肌酐值較入院時無明顯變化甚至升高或需要行腎臟替代治療。

1.3 統計分析

2 結 果

2.1 一般資料

本組共納入符合條件的非血液系統惡性腫瘤合并AKI患者145例，其中男性100例(68.97%)、女姓45例(31.03%)，男性性別比2.22∶1；年齡19～84歲，平均年齡(58.31±11.74)歲；原發腫瘤分布以消化系統腫瘤最多92例(63.45%)，其中包括結直腸癌32例、胃癌28例、食管癌22例、肝癌7例、胰腺癌3例，其次為婦科腫瘤18例(12.41%)，其中卵巢癌10例、宮頸癌8例，泌尿生殖系腫瘤12例(8.28%)，其中腎癌7例、膀胱癌5例，頭頸部腫瘤11例(7.59%)，其中甲狀腺癌7例、喉癌3例、口腔鱗癌1例，肺癌5例(3.45%)，乳腺癌3例(2.07%)，皮膚結締組織腫瘤3例(2.07%)，內分泌腺體腫瘤1例(0.69%)。

2.2 AKI的發病情況

7 856例非血液系統惡性腫瘤患者中，合并AKI發生145例，發生率為1.86%；AKI的病因分布中，腎前性70例(48.28%)、腎性32例(22.07%)、腎后性17例(11.72%)、多病因26例(17.93%)；AKI分期，AKI-1期84例(57.93%)、AKI-2期33例(22.76%)、AKI-3期28例(19.31%)。

2.3 AKI患者的預后

AKI患者28 d腎臟預后情況：有30例(20.69%)完全緩解、26例(17.93%)部分緩解、89例(61.38%)未緩解。

2.4 AKI患者的腎臟預后危險因素單因素分析

分別對完全緩解/部分緩解患者AKI患者與未緩解AKI患者的一般資料及相關危險因素進行單因素分析，結果顯示：年齡、基礎血清肌酐值、AKI分期、AKI病因、少尿、腫瘤轉移、合并多器官衰竭和伴有腎臟疾病史為有統計學意義的危險因素(P<0.05)(表1)。

表1 非血液系統惡性腫瘤合并AKI患者腎臟預后危險因素的單因素分析

2.5 AKI患者的腎臟預后危險因素的多因素Logistic回歸分析

經多因素Logistic回歸分析校正后，AKI分期、少尿、合并多器官衰竭與患者腎臟預后相關，具體表現為：以AKI-1期作為參照，AKI-3期患者腎臟未緩解的風險比OR為12.884(1.448～102.128)，少尿患者腎臟未緩解的風險比OR為6.290(1.789～21.547)，合并多器官衰竭患者腎臟未緩解的風險比OR為4.614(1.298～15.897)(表2)。

表2 AKI患者腎臟預后危險因素的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

目前惡性腫瘤已經成為危害人類生命健康的第一大殺手[9]，中國2015年新發惡性腫瘤病例約392.9萬例，發病率約為285.83/10萬，死亡病例約233.8萬，死亡率約為170.05/10萬，嚴重威脅我國居民的生命和健康[10]。近年來，隨著腫瘤早診早治的不斷普及，各種篩查和治療手段的進步，腫瘤患者的生存率也得到了提高，與此同時，也帶來了一些新的問題，這其中的AKI就是腫瘤進展及其治療過程中發生的一種嚴重并發癥，如何及時的診斷及有效治療腫瘤相關性AKI是腎臟科和腫瘤科醫生共同面臨的一個新挑戰。

惡性腫瘤患者中AKI的檢出率較高，Hoste等[11]的研究結果顯示，惡性腫瘤患者AKI的發生率可以高達20.5%。有研究顯示[12-13]，造影劑所致腎損傷、化療藥物所致腎損傷、腫瘤浸潤至腎臟、腎臟切除以及腫瘤溶解綜合征等是惡性腫瘤相關性AKI的主要病因。本研究結果顯示，非血液系統惡性腫瘤患者的AKI發生率僅為1.86%，發生率較文獻報道明顯更低。而AKI的病因分布中，腎前性最多占48.28%、腎性其次占22.07%。造成本文結果與文獻報道差異的主要原因可能是：本研究中納入的為非血液系統惡性腫瘤患者，且普遍病情不太嚴重，而文獻報道的基本都是基于血液系統惡性腫瘤合并的AKI患者或全腫瘤患者，因此本研究結果存在較大差異，這也提示非血液系統惡性腫瘤合并AKI的發病率、病情、臨床特點等較血液系統惡性腫瘤AKI患者可能存在較大差異，在后續的研究中還值得進一步深入探討。

本研究通過單因素和多因素的Logistic回歸分析發現，AKI分期、少尿、合并多器官衰竭與患者腎臟預后相關，是AKI患者腎臟預后不良的獨立危險因素。具體表現為：以AKI-1期作為參照，AKI-3期患者腎臟未緩解的風險比OR為12.884(1.448～102.128)，少尿患者腎臟未緩解的風險比OR為6.290(1.789～21.547)，合并多器官衰竭患者腎臟未緩解的風險比OR為4.614(1.298～15.897)。AKI的分期將直接影響患者的腎臟預后，比較各期AKI患者及與腎臟預后的關系發現，隨著 AKI分期的提高，尤其是AKI-3期患者的腎臟預后不良率明顯增加，提示AKI患者的腎臟預后與疾病嚴重程度密切有關。合并多器官功能衰竭為非血液系統惡性腫瘤并發AKI患者腎臟預后不良的獨立危險因素，這與既往研究中罹患多器官功能衰竭的腫瘤患者期并發AKI后的高病死率的相關研究結果相吻合[14-15]。提示針對AKI患者應當重視腎外器官功能衰竭的治療、控制腎功能衰竭的進一步加重，可提高患者的腎臟預后。

綜上所述，AKI是非血液系統惡性腫瘤患者中常見且嚴重的并發癥，以腎前性AKI常見，AKI分期相對較早，AKI分期晚、少尿以及合并多器官衰竭與患者腎臟預后相關，是AKI患者腎臟預后不良的獨立危險因素。

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