病例分析式教學在口腔腫瘤病理課程中的應用*

魏建華，薛洋，劉源，楊向明，鄒迪，楊新杰，周峻，李蓓

710032 西安，中國人民解放軍第四軍醫大學口腔醫院 口腔頜面外科學教研室(魏建華、薛洋、楊向明、楊新杰)，組織病理學教研室(劉源、周峻、李蓓)，教務科(鄒迪)

口腔病理學是口腔基礎醫學的骨干學科之一[1-2]，側重分析疾病的發病機制，研究患病機體組織器官的形態結構、代謝和功能[3]。其中，口腔腫瘤病理是口腔病理學中最為重要的一部分。這不僅是因為病理檢查是腫瘤診斷的金標準，對于腫瘤的診斷及鑒別診斷，良、惡辨別，分級與分期等都具有極其重要的作用；更是因為腫瘤的病理檢查為醫生制定合理的治療方案、評價治療效果、判斷預后等提供重要的依據[4-6]。但與口腔臨床課程相比，口腔腫瘤病理偏重于理論知識，加之在以往的教學過程中，通常采用以教師講授為主的灌輸式教學方法，只強調病理知識的系統傳授，忽視與臨床病例的結合，使得內容相對枯燥，學生的學習興趣不高。因此如何提高學生的學習熱情、改善教學效果，是口腔腫瘤病理教學改革中的重要問題。

病例分析式教學[7-11]是教師本著理論與實踐相結合的原則，在教學過程中根據教學內容選取典型病例，圍繞病例設計并提出一系列與彼此相關又具有發散性特點的問題，以這些問題為基礎開展教學，引導學生針對性地剖析病例、提出問題、共同討論，最后由教師進行總結，并進行一定的理論提升，屬于醫學教育中常用的一種案例式教學范疇，具有針對性、實踐性、創新性、啟發性和實效性等特點，能夠有效提高學員判斷問題能力及思維能力。

本文以鱗狀細胞癌為例，闡述如何將病例分析式教學模式引入口腔腫瘤病理教學，并通過問卷調查回顧性分析學生對相關課程及對病例分析式教學模式的評價，以期為進一步優化口腔腫瘤病理教學模式提供參考。同時梳理口腔組織病理學教學過程中存在的問題，為進一步提升口腔組織病理學教學效果指明方向。

1 對象與方法

1.1 研究對象

第四軍醫大學口腔醫學院2009～2015級口腔八年制學生，共計79人(女生16人，男生63人)。其中傳統教學組33人(2009～2012級)，病例分析式教學組46人(2013～2015級)。所有學生接受口腔腫瘤病理學課程時均為大學5年級。

1.2 教學方法

1.2.1 傳統教學方法的實施 針對第十九章《口腔頜面部其他組織來源的腫瘤和瘤樣病變》，根據教學大綱確定教學重點內容為鱗狀細胞癌的組織病理學特點，分別從鱗狀細胞癌的高分化、中分化、低分化三種病理表型結合組織學照片進行以教師講授為主的灌輸式課堂授課，課后讓學生將課堂所學內容結合教材鞏固鱗狀細胞癌的病理分型。

1.2.2 病例分析式教學的實施 本研究選擇第十九章《口腔頜面部其他組織來源的腫瘤和瘤樣病變》進行教學改革，在鱗狀細胞癌講解過程中引入病例分析式教學，具體做法如圖1所示。1)教師給出1例患者的主訴、口內照片和重要的病史，從而引導學生思考：若想明確臨床診斷，還需要補充哪些檢查；2)給出CT檢查結果，進一步引導學生提出臨床診斷；3)通過多項選擇的形式，給出初學者容易犯錯誤的地方，帶領學生逐一分析的過程中強調“病理診斷才是腫瘤診斷的金標準”；4)給出患者病理檢查的結果后，引導學生觀察并描述鱗狀細胞癌的病理表現和特征；5)進一步引導學生思考鱗狀細胞癌的組織學分級，并提問進行組織學分級的目的是什么；6)通過圖片，強化學生對鱗狀細胞癌組織學分級的認識，引導學生分析該患者的組織學分級：其中高分化鱗癌角化珠多，細胞間橋明顯,與正常鱗狀上皮相似；中分化鱗癌角化珠少，細胞間橋不明顯，細胞異型性較明顯；低分化鱗癌無角化及細胞間橋，細胞異型性明顯，核分裂多見；7)根據組織學分級對腫瘤侵襲性、預后和治療方案作出預判；8)擴展到人乳頭狀瘤病毒相關口咽癌的病理特點，腫瘤浸潤深度和淋巴結結外侵犯等美國癌癥聯合會第八版病理部分的最新進展及其與治療決策的關系；9)簡單展示患者的手術過程及隨訪情況。同時再次強調病理檢查對腫瘤診斷、治療和預后判斷的重要意義。

1.3 教學效果及學生滿意度評價

自2012年模塊化教學實施以來，口腔組織病理學教研室對每一章及整門課的教學效果及學生滿意度均會通過問卷調查進行評價，問卷中與教學效果和學生滿意度相關的主要內容分別見圖2和圖3。

1.4 數據統計

收集原始調查問卷資料，SPSS 26.0對所得數據進行統計學分析。采用非參數法秩和檢驗比較兩種教學模式調查結果。P<0.05認為組間差異具有統計學意義。

圖1 病例分析式教學過程部分PPT展示

圖2 每一章教學效果及學生滿意度調查表主要內容展示

圖3 整門課程教學效果及學生滿意度調查表主要內容展示

2 結 果

2.1 口腔組織病理學教學中存在的問題

在79名接受問卷調查的學生中，65.82%(52/79)的學生認為以教師說教為中心的灌輸式教學模式忽視了學生學習認識過程的客觀規律和他們的理解能力以及知識水平，使學生過分依賴于教師的講解，忽視了學生的主觀能動性； 51.90%(41/79)的學生認為《口腔組織病理學》授課內容本身枯燥，難以調動自身的學習熱情和積極性；除此之外，部分學生認為本門課程還存在以下問題：授課內容脫離臨床(35.44%，28/79)、缺乏師生互動(21.52%，17/79)和忽視能力的培養(11.39%，9/79)(圖4)。

圖4 口腔組織病理學教學過程存在的問題

2.2 病例分析式教學模式應用于口腔腫瘤病理教學的效果

通過對調查問卷的分析與統計發現(圖5)：病例分析式教學模式不但豐富了口腔腫瘤病理的教學內容，而且有效激發了學生的學習興趣(P=0.024)，極大調動了學生學習的積極性和主動性(P=0.001)，顯著提高了學生對教學方式的認可度(P=0.005)和對教學的整體滿意度(P=0.030)。

圖5 傳統教學模式與病例分析式教學模式問卷調查結果

3 討 論

近年來，口腔組織病理教學改革受到持續關注[12-15]。為了更好地促進基礎課程緊密結合臨床，本院自2012年起實施了模塊化教學[16]，即以疾病為模塊，口腔腫瘤病理相關課程均在相應腫瘤課程結束后緊隨其后實施；但仍存在“涇渭分明”的問題，即腫瘤講腫瘤、病理講病理，互相融合與滲透明顯不足。針對每一章及整門課的教學效果及學生滿意度的問卷調查結果顯示：在口腔腫瘤病理教學過程中，以教師說教為中心的灌輸式教學模式雖然可較系統地完成傳授知識的教學目標，但存在較多弊端：如不顧學生學習認識過程的客觀規律和他們的理解能力以及知識水平，主觀地決定教學進程，使學員過分依賴于教師的講解，容易忽視學員的主觀能動性，再加上某些內容本身枯燥、難理解的特點，難以調動學員的學習熱情和積極性，在教學過程中很難取得令人滿意的教學效果。于是，自2018年起，本院口腔組織病理學教研室與口腔頜面外科學教研室緊密合作，嘗試將病例分析式教學模式引入到口腔腫瘤病理的教學過程中，并通過回顧性研究，對比分析了學生對傳統教學模式和病例分析式教學模式的效果及滿意度評價，結果顯示病例分析式教學可以收到良好的教學效果。適當的病例分析，可以使學生們較為系統、全面地熟悉口腔腫瘤的發生、發展及轉歸等，優化學生的知識結構，使基礎學科和臨床學科有機的結合在一起。

病例分析式教學與以教師說教為中心的灌輸式教學相比，具有明顯的優勢。首先，灌輸式教育變化為啟發式教育，提高了學生的學習熱情和參與意識。課堂上開展病例分析式教學，通過提出問題、學生分組討論等形式活躍了課堂氣氛和學生思維，有助于鞏固所學知識，提高學生分析問題、解決問題的能力[7,17]。其次，新的教學模式有助于提高教師的綜合素質。為了完善備課內容，教師需要結合教學大綱內容適當進行知識結構的調整，廣泛查閱和搜集相關學科的前沿知識，不斷更新和豐富自己的知識儲備，提高了自身的專業水平[18-19]。第三，病例分析式教學模式既增強了學生的主體作用又發揮了教師的主導地位，可以有效促進師生間的交流，使學生由被動學習轉為主動學習，增加學生對課程的興趣，在此過程中教師能夠及時調整教學內容和教學方法，從而達到教學相長的目的[7-8]。最后，病例分析式教學模式有助于理論聯系實際，使所學的知識形成一個有機網絡，促進知識的掌握，避免了基礎與臨床脫離，為臨床工作奠定扎實基礎[7]。

通過問卷調查發現，學生對口腔腫瘤病理學的滿意度得到了提升，積極性和主動性提高后還增加了對課程的學習興趣，從而更好的理解了教學內容。因此，這種新的教學模式不僅在口腔腫瘤病理教學中值得推廣應用，在整個《口腔組織病理學》課程中都有一定的推廣價值。但此種教學方式需要教師擁有深厚的基礎和臨床知識，然而實踐中發現，在目前口腔腫瘤病理教學隊伍中，能滿足上述要求的教師比例較低，如何使這樣的教學隊伍在授課中推廣病例分析式教學模式、改善教學效果、提高學生的學習興趣是我們需要解決的一個關鍵問題。除此之外，病例的選擇是決定課堂效果的關鍵。病例選擇要嚴格按照教學大綱的要求、緊密圍繞教學的重點和難點，有針對性，不能喧賓奪主[11]。這就要求我們在日后的教學工作中，不斷積累經驗，隨時調整思路，做到邊學習、邊提高、邊改進，在授課的同時積極檢驗所選取病例的實用性及可操作性，及時進行病例的調整。同時對教學過程進行總結，認真分析在哪些知識點引入病例分析式教學、如何把握最好的引入時機、如何分配病例分析與基礎知識點的權重等問題。

因本校每年招收口腔八年制學生的人數較少，從而導致單年研究樣本量較少，所以該研究綜合了連續七個年級的學生的教學數據進行了回顧性研究，但此研究結果仍能在一定程度上說明在口腔腫瘤病理教學中引入病例分析式教學模式，可以使學生由被動學習轉為主動學習，提高了學生分析問題、理解問題和解決問題的能力，整體上提高了學生的學習效率，是一種值得推廣和應用的教學模式。今后的研究擬將該教學模式在五年制口腔學生病理教學中應用，通過加大同一個年級的樣本量，用隨機分組實驗來驗證本教學研究的結論并繼續完善。

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