基于個案分析的優(yōu)質護理服務在血液凈化患者中的應用

唐安娜，田 敏，曾慶飛，熊玉婉，謝愛華，楊 蔓，江 勝，王春蘭，周麗娟，賈麗萍

(中山市人民醫(yī)院 廣東中山528400)

血液凈化是將血液通過凈化裝置除去致病物質和毒素的過程。近年來，隨血液凈化技術日趨成熟，應用范圍進一步擴大，尤其在感染、創(chuàng)傷、全身炎癥反應綜合征(SIRS)、腫脹急性胰腺炎(SAP)、膿毒癥等重癥疾病救治中獲得良好的療效[1-2]。但受操作規(guī)范、病情嚴重程度、基礎疾病、體質、疾病認知、遵醫(yī)性、導管護理、應對方式等多方面影響，不可避免地出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如低血壓、心律失常、肌肉痙攣等，影響透析效果[3]。有研究指出，通過危險因素分析，結合患者自身情況，給予針對性護理有助于降低并發(fā)癥風險，促使凈化療程順利完成[4]。個案分析是對具有代表性的事物或現(xiàn)象深入周密而仔細研究進而獲取總體認識的一種科學分析方法，而基于個案分析下的優(yōu)質護理服務是以患者為中心，全面落實護理責任制，強化基礎護理，深化護理專業(yè)內涵，提升整體護理服務水平的現(xiàn)代化護理措施。本研究首次將基于個案分析的優(yōu)質護理服務應用于血液凈化患者中，旨在降低常見并發(fā)癥發(fā)生風險。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年5月1日～2019年5月1日我院收治的120例血液凈化患者作為研究對象。納入標準：①均為需血液凈化者；②血液凈化時間≥0.5年；③血液凈化每周至少2次，且無任何急性病史；④日常生活可自理；⑤無精神系統(tǒng)疾病，可自主配合整個血液凈化過程；⑥語言、聽力、視力及表達能力正常；⑦對問卷及相關問題能正確理解，并給予有效回答；⑧知曉研究目的，自愿參與并簽訂同意書者。排除標準：①合并惡性腫瘤者；②合并其他急慢性嚴重疾病者；③心理疾病史者，如精神活動紊亂造成情感、認識、行為、意志等方面異常，難以維持正常精神生活，做出危害自身及社會集體行為；④精神異常狀態(tài)，無法正常配合建立血管通路者；⑤嚴重心臟疾病者；⑥活動性出血者；⑦未完成血液凈化療程者。本研究符合《赫爾辛基宣言》。依據(jù)入院時間順序將患者分為觀察組和對照組各60例。觀察組男32例、女28例，年齡40～71(54.89±6.56)歲，病程0.5～10.0(5.72±1.85)年；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎21例，糖尿病腎病11例，腎小動脈硬化癥17例，多囊腎6例，SIRS 3例，尿毒癥2例；血液凈化時間0.5～11.0(6.11±2.12)年；合并癥：無8例，1種30例，>1種22例；醫(yī)保26例，自費12例，農(nóng)村合作醫(yī)療22例；家庭人均月收入：<1000元10例，1000～1999元10例，2000～2999元17例，≥3000元23例；每周透析:<3次28例，≥3次32例；腎移植：是8例，否52例。對照組男33例、女27例，年齡38～72(56.01±7.11)歲，病程1.0～12.0(6.11±2.12)年；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎19例，糖尿病腎病12例，腎小動脈硬化癥16例，多囊腎7例，SIRS 3例，尿毒癥3例；血液凈化時間0.8～11.0(5.98±2.34)年；合并癥：無9例，1種27例，>1種24例；醫(yī)保24例，自費13例，農(nóng)村合作醫(yī)療23例；家庭人均月收入：<1000元9例，1000～1999元12例，2000～2999元15例，≥3000元24例；每周透析:<3次25例，≥3次35例；腎移植：是6例，否54例。兩組性別、年齡、病程、原發(fā)病、血液凈化時間、合并癥、醫(yī)療費用、家庭人均月收入、每周透析次數(shù)、腎移植等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1對照組 給予常規(guī)護理干預，包括護理人員通過閱讀病例，掌握患者具體情況，給予隨機口頭健康教育，與患者溝通交流，針對性疏導患者負性情緒，按照醫(yī)囑協(xié)助患者進行各項檢查、陪同患者進行血液凈化等。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護理干預基礎上施行基于個案分析的優(yōu)質護理服務，具體如下。①成立血液凈化患者常見并發(fā)癥預防個案分析小組，由護士長擔任組長，2名資深護士作為副組長，負責個案分析的常見并發(fā)癥、優(yōu)質護理服務流程制定，并對小組成員進行相關內容培訓，如血液凈化相關知識、常見并發(fā)癥及并發(fā)癥誘發(fā)因素、征兆、結局等，提高組員對血液凈化常見并發(fā)癥相關知識的掌握程度，并在此基礎上接受組長、副組長的強化培訓，確保組員充分掌握本研究具體實施方法、預防及控制措施。②根據(jù)個案分析實施步驟，將入選患者作為1個個案進行深入、具體分析，護理人員全面掌握患者基本信息，確認其可能存在的血液凈化常見并發(fā)癥危險因素，如各類消毒滅菌防護措施是否存在不規(guī)范、是否對血液凈化缺乏認知、是否具備自我管理能力、是否存在消極應對、對血液凈化所持態(tài)度及心理狀態(tài)等，根據(jù)患者實際情況、現(xiàn)存問題及存在并發(fā)癥危險因素，通過查閱文獻、開會討論等形式研究解決方案，制定完善的優(yōu)質護理服務計劃，并逐一落實。③護理計劃實施：a.健康教育與心理干預。護理人員首先對患者進行健康教育和心理護理，通過發(fā)放宣傳手冊、播放視頻等形式向患者講解血液凈化相關知識、注意事項及并發(fā)癥發(fā)生風險，并通過大數(shù)據(jù)調查、成功案例現(xiàn)身說法等告知患者血液凈化治療效果，使患者明白積極配合治療的重要性，引導患者思考，配合醫(yī)護人員工作，提高患者治療信心。積極與患者溝通、交流，鼓勵患者傾訴內心真實想法，通過目光接觸、點頭、微笑等面部表情、軀體語言表達對患者話題及情感的關注，設身處地體驗患者經(jīng)歷與感受，并借助言語或非言語形式反饋給患者，通過共情，使患者感到被理解、被接納；同時與家屬溝通交流，指導家屬關心、支持、鼓勵患者，使患者感受家庭溫暖，減輕心理負擔。b.凈化期間護理。密切觀察患者狀態(tài)，以溫濕毛巾擦拭穿刺區(qū)域以外皮膚，及時覆蓋衣物保暖，協(xié)助患者擺放術式體位，盡可能保持血液凈化過程中體位舒適。設備工作過程中，護理人員詳細記錄患者心率、血壓、呼吸及血氧飽和度等生命體征，及時發(fā)現(xiàn)異常，并告知醫(yī)生處理。若患者發(fā)生心律失常，護理人員在醫(yī)生指導下檢查確認心律失常發(fā)生原因，若由原發(fā)疾病引發(fā)，及時遵循醫(yī)囑予以抗心律失常藥物，若由血液凈化所致，嚴格控制血液凈化期間體質量、降低透析中超濾率以緩解心律失常；若發(fā)生低血壓，護理人員立即停止超濾，并幫助患者取頭低位，在醫(yī)生指導下補充生理鹽水以緩解低血壓。血液凈化期間，護理人員通過提供室溫、置換液置入恒溫箱等措施為患者保暖，避免出現(xiàn)低溫，同時注意對穿刺部位無菌管理，凈化期間及凈化后及時對穿刺部位進行消毒處理，并嚴格要求導管留置期間無菌操作，及時為患者更換衣物。c.日常護理。血液凈化完成后，護理人員協(xié)助患者改為半坐臥位，提高血液循環(huán)速度，在患者深呼吸、咳嗽時，以手指按壓減輕患者疼痛，定時對患者軀體受壓部位進行按摩，促進局部血液循環(huán)。同時由專業(yè)人員結合患者實際狀態(tài)制定康復訓練計劃，囑咐患者及家屬嚴格執(zhí)行，并于肢體恢復同時，講述既往成功案例、組織病友交流會增強患者戰(zhàn)勝疾病信心，提高患者血液凈化依從性。指導患者積極控制血脂、血糖、血壓，以低脂、清淡、低糖、高蛋白食物為主，多食瓜果、蔬菜，若血脂、血糖控制不良，可遵循醫(yī)囑予以適當藥物控制血脂、血糖；對血液凈化期間體質量增長過多及遵醫(yī)行為較差患者，護理人員進行每周電話隨訪，有特殊情況及時匯報給組長、醫(yī)生，定期檢查回訪記錄，增強患者及家屬配合治療的積極性。

1.3觀察指標 ①兩組情緒變化：于干預前和干預5個月后，采用正負性情緒狀態(tài)量表(PANAS)[5]測評患者情緒變化，此量表由正性情緒(PA)和負性情緒(NA)2個分量表構成，各包含10個情緒描述測試題，要求受試者評價某一時刻內體驗到的每種情緒強度，5點等級評分法(1～5分表示沒有或非常輕微～極強)，分值越高則正、負性情緒越強烈，PA、NA分量表Cronbach′s α系數(shù)分別為0.85、0.83。②兩組常見并發(fā)癥發(fā)生情況：包括呼吸困難、心律失常、低血壓、感染、體溫下降。③兩組應對方式：干預前和干預5個月后，采用醫(yī)學應對方式問卷(MCMQ)[6]測評，問卷共有20個條目、3個維度，涉及回避(7個條目)、屈服(5個條目)、面對(8個條目)，Likert 4級計分法，其中面對、回避、屈服內部一致性Cronbach′s α系數(shù)依次為0.69、0.60、0.76。④兩組血液凈化相關知識掌握度：干預前、干預5個月后，采用“血液凈化健康教育衛(wèi)生知曉知識調查問卷”實施測評，內容包括凈化即刻并發(fā)癥防護、凈化遠期并發(fā)癥防護、凈化注意事項、干體質量自我控制、飲食原則、常用藥物指導、血管通路維護、休息和運動指導等項目，每項1～4分，得分>2分即為知識掌握。⑤兩組自我管理能力：干預前、干預5個月后，采用“自我管理行為問卷”[7](經(jīng)預試驗，該問卷在血液凈化患者中評估一致性信度Cronbach′s α系數(shù)為0.85，效度系數(shù)為0.82)評估，問卷包含5個維度、13個條目，即遵醫(yī)用藥(遵醫(yī)囑服用降磷藥、降壓藥)、操作技術(換液操作、導管護理、外出口護理)、病情監(jiān)測(體重、血壓、尿量、超濾量等監(jiān)測)、飲食攝入(水鹽攝入、蛋白質攝入)、并發(fā)癥管理(心慌氣短、意外處理)，采用Likert 4級評分法，0～3分表示未做到至完全做到，因各維度條目不同，統(tǒng)計時換算成10分制，評分越高表明自我管理行為越好。⑥兩組護理滿意度：采用紐卡斯爾護理服務滿意度量表(NSNS)[8]對5個月的護理工作進行滿意度測評，共19個條目，采用5點等級評分法，共19～95分，得分19～37分即為非常不滿意、38～56分即為不滿意、57～75分即為一般、76～94分即為滿意、95分即為非常滿意，將非常滿意、滿意納入總滿意度。

2 結果

2.1 兩組干預前后PANAS評分比較 見表1。

表1 兩組干預前后PANAS評分比較(分，

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表2。

2.3 兩組干預前后MCMQ評分比較 見表3。

2.4 兩組干預前后血液凈化相關知識掌握度比較 見表4。

2.5 兩組干預前后自我管理能力比較 見表5。

2.6 兩組護理滿意度比較 見表6。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

表3 兩組干預前后MCMQ評分比較(分，

表4 兩組干預前后血液凈化相關知識掌握度比較[例(%)]

表5 兩組干預前后自我管理能力比較(分，

表6 兩組護理滿意度比較

3 討論

血液凈化是終末期腎病患者腎臟替代療法的重要手段之一。隨著血液凈化技術的提高、凈化裝置系統(tǒng)的更新及國家政策的扶持等，血液凈化在我國呈現(xiàn)快速增長趨勢，成為多種腎臟疾病和急慢性感染性疾病患者的福音[9-11]。血液凈化療法可凈化血液、代替腎臟功能、延長患者生命，但治療過程中受治療方式本身、患者自身等因素影響，易產(chǎn)生心力衰竭、心律失常、低血壓、營養(yǎng)不良等多種并發(fā)癥，加重患者情緒負擔，出現(xiàn)焦慮、抑郁等，加之自我管理能力不足，造成消極應對，影響治療效果[12-13]。因此，根據(jù)患者實際情況和存在并發(fā)癥危險因素展開護理工作，對降低并發(fā)癥風險，促進疾病轉歸具有重要作用。

臨床應用中，基于個案分析的優(yōu)質護理服務備受關注，理論認為，個體存在差異，對事物或事件造成的影響亦有不同，通過個案分析掌握患者綜合情況，了解其實際需求，根據(jù)需求展開全面、優(yōu)質性護理服務，對減少護理盲目性、提升護理質量、確保治療效果至關重要[14-15]。倪志宏等[16]將基于個案分析的針對性護理應用于神經(jīng)外科重癥監(jiān)護患者，護理人員對肺部感染風險管理能力明顯增強，并發(fā)癥發(fā)生率降低，護理滿意度得以提高。因此，本研究在臨床護理工作中加強血液凈化患者個案分析，分析存在的并發(fā)癥危險因素及患者實際需求，如年齡、血液凈化認知、自我管理能力、情緒、操作規(guī)范、凈化過程中不良問題處理等，展開針對性、全面優(yōu)質的護理工作，護理過程中注重心理層面、健康教育，協(xié)助患者樹立治療信心，并通過凈化過程中不良問題處理、飲食護理及康復訓練指導，結果顯示，基于個案分析的優(yōu)質護理服務在降低并發(fā)癥發(fā)生率方面具有重要作用。

本研究基于個案分析的優(yōu)質護理服務，將入選患者作為個案進行深入、具體分析，全面掌握患者情況，以循證醫(yī)學為指導，結合個體實際需求，展開滿足患者需求的優(yōu)質化護理服務。受疾病折磨、經(jīng)濟壓力、長期治療、凈化恐懼等因素影響，多數(shù)患者普遍存在負性情緒，回避治療，消極應對，加之血液凈化認知不足，自我管理能力低下，不利于持續(xù)性治療，影響康復效果。本次護理工作中，加強心理護理，有助于消除患者恐懼、孤獨、擔憂等負性情緒，積極面對疾病和治療，經(jīng)評估，觀察組情緒得到明顯改善，并采用積極態(tài)度面對疾病和治療，結合健康教育，增強對疾病和血液凈化療法的認知度，而認知決定行為，高水平血液凈化相關知識掌握度利于加強患者自我管理能力。本研究結果顯示，觀察組自我管理能力高于對照組(P<0.01)，證實基于個案分析的優(yōu)質護理服務利于提高患者自我管控能力，可協(xié)助護理人員進行自我并發(fā)癥風險管控。此外，個案分析法的應用有助于提高護理人員對并發(fā)癥發(fā)生原因的思考，增強護理人員的風險管理能力，通過團隊合作將患者并發(fā)癥風險性降低至最低；同時個案分析的應用能夠為護理服務提供確切、準確的依據(jù)，促使護理人員不再盲目浪費人力資源、醫(yī)療資源，準確無誤的進行護理干預，以確保護理質量，提升醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務水平。

綜上所述，基于個案分析的優(yōu)質護理服務應用于血液凈化患者能改善患者情緒，提高疾病認知，增強自我管理能力，積極應對治療，對減少并發(fā)癥、提升護理滿意度有積極意義。血液凈化是一種特殊血液系統(tǒng)療法，涉及機體循環(huán)、血管、臟器，凈化過程復雜多變，臨床工作中需提高護理工作者綜合管控及應對能力，以確保治療過程的安全性和有效性。