出院準備服務對帕金森病患者跌倒的影響

季亞芹，胡婭莉*，顧志娥，王 敏

(1.揚州大學護理學院 江蘇揚州225001；2.江蘇省蘇北人民醫院)

帕金森病(PD)是一種以運動障礙為主要特點的進展性神經系統變性疾病。高齡、肌肉力量下降、藥物因素、直立性低血壓、疾病因素、既往跌倒史等與PD患者跌倒密切相關。有研究報道，35%～90%的PD患者每年至少發生1次跌倒，66.7%患者有多次跌倒史[1]。在PD患者跌倒發生后，容易增加外傷、骨折等意外事件發生的風險，意外事件發生后會增加再次住院率，這不僅增加了PD患者身心痛苦和經濟負擔，同時，也是PD患者死亡的間接原因之一。有研究顯示，老年PD患者與跌倒傷害有關的死亡風險增加51%[2]。出院準備服務又稱出院計劃服務、出院規劃，是指醫療團隊人員從患者入院時有計劃地向其提供適當的健康照顧，并整合其所需的健康資源，使患者及家屬能安心地離開醫院，讓患者在照顧環境的轉換中，得到完整且持續性的照顧[3]。目前，出院準備計劃的應用領域較廣泛，其中在慢性病如腦卒中、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、心血管疾病等領域中應用研究較多，但在PD領域研究較少[4]。為有效預防PD患者及主要照顧者認識跌倒危害性、預防跌倒發生，2019年1月1日～12月31日，我們對48例PD患者實施出院準備服務，效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月1日～2019年12月31日收治的97例PD患者作為研究對象。納入標準：①符合原發性PD的評定標準者[5]；②神志清楚，生命體征穩定，無認知功能障礙者[簡易智力狀態檢查量表(MMSE)>24分]；③左旋多巴治療有效者；④出院后由家屬包括配偶、子女承擔主要照顧者；⑤在本研究前獲得知情同意，患者及家屬愿意接受隨訪。排除標準：①無法自行下床或植物人狀態；②精神疾病病史者；③意識不清者；④患者或家屬不愿意接受隨訪。將2018年1月1日～12月31日收治的49例PD患者作為對照組，男29例、女20例，年齡48～81(70.17±7.50)歲；住院時間7～16(11.04±2.74)d；并發癥：腦梗死15例，高血壓31例，冠心病5例，糖尿病6例，前列腺增生2例；受教育程度：文盲6例，小學16例，初中7例，高中及以上20例；主要照顧者：配偶14名，子女25名，其他人員10名。將2019年1月1日～12月31日收治的48例PD患者作為觀察組，男30例、女18例，年齡52～79(69.48±8.68)歲；住院時間7～15(10.13±2.35)d；并發癥：腦梗死21例，高血壓28例，冠心病4例，糖尿病5例，前列腺增生3例，腦出血1例；受教育程度：文盲7例，小學16例，初中7例，高中及以上18例；主要照顧者：配偶16名，子女24名，其他人員8名。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規預防跌倒護理，在入院后由責任護士對患者進行跌倒危險因素的評估、防跌倒知識的健康教育及防跌倒護理措施的落實；出院前1天由責任護士對患者提供出院指導并在出院1周內給予電話隨訪，詢問跌倒及預防跌倒的健康教育。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上實施出院準備服務，具體措施如下。

1.2.2.1 組建出院準備服務團隊 團隊成員由醫生、專職出院準備服務護士、康復師、營養師、患者及家屬組成，其中2名副主任醫師，主要負責對PD患者相關診療計劃的調整及團隊內相關專業知識的答疑；營養師1名，主要負責對入組PD患者的飲食指導工作；康復師1名，主要負責對PD患者進行康復訓練及出院后康復訓練的指導工作；專職出院準備服務護士5名，均為主管護師職稱且在神經內科工作5年以上，必須具有扎實的理論基礎、熟練的康復技能和良好的溝通能力，主要負責對PD患者進行健康教育、確認各項措施的有效執行及配合其他小組成員的工作，同時還需做好各專業間的溝通與協調工作，如定期召開小組會議。

1.2.2.2 構建患者信息數據庫 在患者入院當天，專職出院準備服務護士對患者一般情況進行調查，包括基本資料與社會文化背景、確定患者及主要照顧者的相關資料。

1.2.2.3 評估跌倒風險及照護需求 責任護士運用約翰霍普金斯跌倒評估量表評估患者是否存在跌倒危險因素，包括年齡、性別、下肢肌力、平衡協調能力、藥物因素致頭暈、營養、合并其他疾病、睡眠及視力、跌倒史、陪護等；評估主要照顧者有無能力照顧患者，評估患者及主要照顧者對跌倒預防措施的掌握情況。

1.2.2.4 實施防跌倒照護措施 ①結合跌倒危險因素評估結果制定個性化的預防跌倒措施。a.環境介紹及安全教育。在患者入院后，責任護士幫助患者及家屬盡快熟悉病房的環境及相關物品使用注意事項，使其盡快適應住院環境。同時，責任護士需對患者及家屬進行入院安全健康教育，如穿防滑鞋、正確使用床欄、進出衛生間及開水間等認真查看且走路時動作緩慢；責任護士每日檢查病房相關物品的完好性如床欄等，確定患者安全有效使用。b.日常生活訓練。指導PD患者盡量避免穿帶紐扣的衣物，選擇拉鏈式代替和無系帶鞋子。針對日常生活能力低下者，責任護士每日鼓勵患者自行起床、穿衣、刷牙洗漱等。在患者取臥位時，告知家屬適當抬高床頭并使用床欄，方便患者借助床欄起立，必要時給予適當的幫助；在患者取坐位時，選擇帶有扶手的椅子，方便患者站立。c.用藥指導。指導患者嚴格遵醫囑服用抗PD藥物，不得擅自停藥或增減藥物，嚴密觀察用藥效果及不良反應，指導主要照顧者識別患者在服藥過程中可能出現的癥狀。慎用可能導致頭暈藥物，注意預防直立性低血壓、低血糖、暈厥等，如服用美多巴，告知患者服藥時間應在餐前1 h或餐后1.5 h，同時減少高蛋白飲食的攝入，使用期間可能會出現直立性低血壓，直立性低血壓的出現會增加PD患者跌倒的風險，告知患者服用藥物后起床時動作宜慢，注意起床“三部曲”，預防跌倒事件的發生；另外，長期使用美多巴者可能會出現“開-關”現象和“劑末”現象，告知患者若出現異動癥需及時就診。d.運動障礙康復訓練。應在康復師的指導及家屬的陪同下進行康復訓練。對肌強直患者，指導家屬在患者活動前適當按摩；對運動遲緩患者，告知在家屬看護下活動，必要時需要家屬幫扶；在病房地面有腳印標識，告知步態不穩患者走路時按照標識訓練，同時，結合“121”口號邁步走，走路時腳步大且胳膊甩開。另外，科室每周舉行2次集體康復訓練如太極拳或八段錦，每次30 min，通過太極拳或八段錦從而改善PD患者的平衡能力及姿勢不穩。②結合患者及家屬接受理解能力提供適當的健康教育方案，采用發放健康教育手冊(紙質版或電子版健康教育手冊)、口頭健康教育、病區授課、視頻播放等。責任護士在不同時機給予患者及家屬個性化的健康教育，專職出院準備服務護士動態質控。入院當天，責任護士帶領患者及家屬熟悉病區環境，同時講解預防跌倒相關措施，發放電子宣傳手冊或紙質版健康教育手冊；入院第2天，專職出院準備服務護士評估患者或家屬預防跌倒措施掌握情況，根據評估結果對患者掌握不全部分進行強化教育；住院期間責任護士隔日對患者或家屬播放跌倒預防措施及如何處理跌倒的健康教育視頻；出院當天責任護士對患者及家屬再次進行預防跌倒的健康教育，主要講授患者家庭環境中容易發生跌倒的相關因素，同時告知相關的解決方案供參考。

1.2.2.5規劃出院后生活 出院準備服務團隊共同幫助患者和家屬規劃出院后的生活，確定出院后主要照顧者，在患者住院期間對主要照顧者進行防跌倒知識及照顧技能的培訓，直至掌握為止。

1.2.2.6 追蹤評價并指導 由2名專職出院準備服務護士在患者出院1周內及出院后6個月進行家庭訪視，每次時間不少于30 min，主要查看患者居家環境，幫助患者解決家庭環境中存在的安全隱患，同時對患者進行預防跌倒措施掌握情況評估及再強化。每個月對患者進行電話回訪，每次時間不少于10 min，詢問患者及家屬有無跌倒，并詳細解答其提出的問題。

1.3 評價指標

1.3.1 跌倒相關知識掌握情況 分別于入院后24 h、出院時、出院后6個月進行評價，通過查閱文獻及咨詢相關專家，應用自行設計的問卷對兩組患者和主要照顧者進行評估，包括對疾病及跌倒危險因素相關性的認識、跌倒發生的危險因素、跌倒的嚴重后果、跌倒預防知識、跌倒處理5個方面，共20條目。各條目采用Likert 5級評分，得分越高說明了解程度越好。問卷總分為0～100分，其中<60分為不了解，60～89分為部分了解，≥90分為了解，該問卷重測信度為0.825，內部一致性檢驗Cronbach′s α系數為0.874。

1.3.2 跌倒發生率 分別于住院期間、出院后6個月統計兩組跌倒發生率。

2 結果

2.1 兩組患者和主要照顧者不同時間跌倒相關知識掌握情況比較 見表1。

表1 兩組患者和主要照顧者不同時間跌倒相關知識掌握情況比較(例)

2.2 兩組患者不同時間跌倒發生情況比較 見表2。

表2 兩組患者不同時間跌倒發生情況比較

3 討論

出院準備服務利于患者和主要照顧者掌握預防跌倒專業知識及技能。有研究顯示，出院準備服務可提升患者家庭自我照顧能力[6]。通過對PD患者實施出院準備服務即從入院開始，對患者進行跌倒風險和照護需求評估，根據評估結果確定主要照顧者后，出院準備服務團隊共同對患者及主要照顧者加強防跌倒專業知識及技能的培訓、培養主要照顧者如何從專業性的角度照顧患者，院后對患者和主要照顧者進行追蹤評價、及時給予專業指導、持續提升患者自護及家屬照護技能，使患者獲得持續性的照顧。本研究結果顯示，觀察組在出院時及出院后6個月跌倒相關知識掌握情況優于對照組(P<0.05)，說明出院準備服務是一種各專業合作的過程，利于患者和主要照顧者掌握專業照護知識及技能，提升患者家庭自我照顧能力，滿足患者后續照顧的需求。

出院準備服務降低PD患者院外跌倒發生率。目前，PD尚不可完全治愈，只能延緩癥狀發展，且隨著時間推移，患者病情逐步加重。而大多PD患者跌倒發生在家中，做好PD患者居家延續護理在一定程度上能減少跌倒事件的發生。出院準備服務是住院護理服務的延續，強調的是對患者進行全面的評估，多學科綜合干預，并以團隊協作的方式為患者提供服務[7]。姜勇等[8]研究認為，護理人員利用不同形式的隨訪包括電話隨訪、家庭訪視、門診復診等，能夠最大限度地改善患者的運動功能。本研究結果顯示，出院后6個月，觀察組患者跌倒發生率明顯低于對照組(P<0.05)，說明全面準確的評估可以及時發現PD患者跌倒的危險因素、滿足患者及主要照顧者的照護需求，進而減少危險因素的存在，減少跌倒發生的可能；多學科綜合干預可提高PD患者總體治療效果，確保PD病情緩慢進展。

出院準備服務是一種新型照護模式，其過程強調集中性、協調性和多專業整合性，運用整合性醫療團隊資源使患者在住院期間除獲得常規的醫療照護外，還能得到相關康復教育知識，提升生活自理能力，進而在醫療環境轉換中得到持續照護[9]。由于PD患者疾病本身及藥物特點，發生跌倒風險較其他老年者高，因此，出院準備服務利于PD患者和主要照顧者掌握預防跌倒專業知識及技能，從而降低患者跌倒發生率。