優化氣道濕化方案對RICU機械通氣患者的影響

王丹丹，楊佳佳，張文武

(鄭州大學第一附屬醫院 河南鄭州450000)

呼吸重癥監護室(RICU)收治伴有昏迷、咳嗽反射減退甚至消失患者，另一類是人工氣道在一定程度上損傷呼吸道患者，導致痰液不能有效排出而阻塞氣道，同時存在脫水、低溫導致分泌物滯留，增加細菌繁殖，誘發呼吸道感染[1]。氣道濕化是RICU患者氣道護理中的重要環節，對稀釋痰液、保證呼吸道通、預防肺部感染具有重要作用[2-3]。既往臨床采用室溫蒸餾水作為濕化液，吸入的氧氣溫度較呼吸黏膜溫度低，對呼吸道黏膜會產生刺激。近年來，越來越多的研究認為，人工氣道吸入氣體應保證為正常體溫37 ℃、相對濕度100%，以保證黏液-纖毛系統的正常活動[4-5]。2019年7月1日～12月1日，我們對收治的120例RICU機械通氣患者實施優化氣道濕化方案，效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月1日～12月1日收治的240例RICU機械通氣患者為研究對象。納入標準：①首次入住RICU者；②年齡≤75歲；③采用機械通氣者；④知情同意者。排除標準：①合并其他危及生命的疾病者；②血液系統、免疫系統疾病者；③主動脈夾層、急性肺水腫者；④多器官功能衰竭者；⑤合并呼吸道感染者；⑥口鼻咽手術史、口鼻咽疾病、感覺異常者；⑦氣管插管者。將2019年1月1日～6月1日收治的120例機械通氣患者為對照組，男65例、女55例，年齡24～75(51.25±11.34)歲；體質量指數19～25(22.58±2.34)；疾病類型：支氣管哮喘36例，慢性阻塞性肺部疾病(COPD)44例，急性呼吸窘迫綜合征40例。將7月1日～12月1日收治的120例機械通氣患者為觀察組，男68例、女52例，年齡25～75(51.62±12.25)歲；體質量指數19～26(22.62±2.53)；疾病類型：支氣管哮喘38例，COPD 45例，急性呼吸窘迫綜合征37例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會知情同意。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組均給予糾正電解質紊亂、鎮咳祛痰、抗感染、改善血管活性等治療，同時根據患者情況設置、調整相應的參數進行機械通氣。①對照組：采用常規氣道濕化，將滅菌注射水倒入濕化瓶內，占滿2/3即可。濕化液經輸液泵沿氣管切開套管緩慢注入，每小時氣道內滴注3～5 ml滅菌注射水，密切觀察痰液黏稠度和濕化液情況，根據實際情況調整濕化液次數和用量。更換過濾芯時戴無粉無菌手套，更換濕化瓶、濕化液、過濾芯、鼻導管，1次/d。②觀察組：使用優化氣道濕化方案，接入滅菌注射用水后連接呼吸回路，呼吸機電熱恒溫蒸發器加滅菌注射水至一定范圍內，與人工氣道周圍空氣混合，產生高濕度空氣，該濕化系統輸出至患者氣道溫度34～37 ℃，絕對濕度達到44 mg/L，輸送最佳的溫濕度氣體。在濕化過程中根據實際需要補充滅菌注射水，并觀察溫度變化，以防發生氣道痙攣及燙傷。

1.2.2 護理方法 ①監測生命體征。加強對患者病情觀察，監測血壓、體溫、心率、呼吸頻率、節律、深淺變化，監測血氧飽和度(SpO2)使其維持在85%～95%。嚴密監測患者痰液黏稠度、咳嗽、痰鳴音情況[6]。將病房溫度控制為22～24 ℃，相對濕度控制60%～70%。②體位護理。定期幫助患者翻身，預防壓力性損傷；將床頭抬高30°，預防反流、誤吸；在翻身過程中妥善固定氣管插管或氣管套管，并防止意外拔管。根據患者鎮靜程度給予分級約束護理。③排痰護理。結合患者具體情況選擇人工叩背或機械振動排痰，人工叩背由外向內、自下而上地，控制叩擊力量，叩擊頻率40～50次/min，規律叩擊；嚴格掌握吸痰指征，在排痰后給予純氧2 min后進行無菌吸痰，按照常規護理操作進行，一次性吸痰管插入到適宜深度，邊吸引邊旋轉迅速退出吸痰管，吸痰時間控制在10 s內。④預防感染。給予患者口腔、皮膚、會陰護理，2次/d；遵醫囑使用抗生素預防感染，嚴格無菌操作，醫護人員護理操作前遵循七步洗手法，定期對醫療設備進行清潔消毒。此外，結合患者實際情況選擇禁食、腸外營養或鼻飼流質飲食等，積極預防并發癥，在患者病情好轉后強化心理支持和情緒疏導。

1.3 評價指標

1.3.1 痰液黏稠程度 參照文獻[7]，分為3個等級，其中Ⅰ級為痰液多且稀薄，米湯或白色泡沫樣，可輕易咳出，吸痰管內壁上無痰液殘留；Ⅱ級為變色或黃白色痰液，較黏稠，吸痰后，吸痰后有少量痰液在內壁滯留，但能被水沖干凈；Ⅲ級：黃色、明顯黏稠痰和(或)伴有血痂，吸痰管內壁上有大量滯留，不易沖凈。

1.3.2 SpO2在吸痰前、吸痰后2 min監測兩組SpO2。

1.3.3 肺部感染風險 在氣道濕化第1、3、7 d，采用臨床肺部感染評分(CPIS)評價兩組患者肺部感染風險，包括白細胞計數、體溫、氣道分泌物、X線胸片、氣管吸取物培養、氧合情況6項，每項評分0～2分，評分范圍0～12分。評分越高表示感染風險越高。

1.3.4 相關并發癥 統計兩組出現呼吸道感染、刺激性咳嗽、氣道黏膜出血情況，其中呼吸道感染診斷標準參照《醫院感染診斷標準(2016)》。

2 結果

2.1 兩組痰液黏稠度及吸痰前后SpO2比較 見表1。

表1 兩組痰液黏稠度及吸痰前后SpO2比較

2.2 兩組不同時間CPIS評分及并發癥發生情況比較 見表2。

表2 兩組不同時間CPIS評分及并發癥發生情況比較

3 討論

機械通氣是一項緩解RICU患者呼吸困難重要的生命支持手段，但機械通氣并不能從根本上解除該病的病理因素。正常生理呼吸(從外界吸入氣體，經呼吸道進入肺泡)包括生理水分和能量代謝，處于一個相對穩定的氣道濕化狀態。在RICU患者采用機械通氣輔助治療同時，損害上呼吸道對吸入氣體的細菌過濾、加溫、加濕作用，容易造成氣道脫水形成痰痂。加之部分RICU患者本身痰多黏稠，導致肺泡表面活性物質減少，肺順應性降低，容易發生痰液阻塞氣道，影響換氣功能，較嚴重者可能發生呼吸機相關性肺炎。氣道濕化目的是保持呼吸道通暢，減輕吸入氣體對呼吸道刺激，減少分泌物形成，預防痰痂形成。有研究顯示，合理的氣道濕化方案能夠預防肺不張、肺部感染及呼吸道梗阻[8]。肺部感染可隨著氣道濕化程度的降低而升高[9]。常規氣道濕化方案雖然能夠起一定的濕化效果，但一次濕化量大、速度不易控制。

本研究結果顯示，觀察組濕化3 d后痰液黏稠程度、吸痰2 min后SpO2均優于對照組(P<0.05)，說明常規濕化方案由于間斷滴注濕化液，會導致氣道濕化不均勻，依然存在氣道感染，容易造成痰液黏稠。加溫濕化系統是通過呼吸機的加入盤加入濕化罐中的液體，濕潤和加熱氣體，24 h不間斷的、均勻的加熱呼入氣體，濕化氣道，兼顧加溫和濕化兩方面，主流加熱濕化器的濕化效果較好。加溫、濕化不僅補充氣道丟失水分，還能均勻稀釋痰液，減少痰痂形成。楊君麗等[10]研究報道，采用呼吸機加溫濕化管道系統的濕化滿意，分泌物稀薄，易吸出或咳出。同時，加溫濕化系統基本不影響溫濕度，能保證較大范圍內氣體流量，減少發生過度濕化和濕化不足[11]。本研究結果顯示，觀察組濕化3、7 d肺部感染評分及并發癥發生率均低于對照組(P<0.05，P<0.01)。CPIS是一項綜合微生物學、臨床、影像學等標準，評估感染嚴重程度的指標[12]。加溫濕化改善患者痰液黏稠度，有利于痰液排出，進而改善CPIS評分；加溫濕化能夠過濾氣體中細菌和塵粒，避免濕化過度、濕化不足、無效腔量少和減少肺部感染。常規濕化方案由于速度不宜控制，導致患者發生刺激性咳嗽，而且部分濕化效果不理想，會增加吸痰吸次數，導致氣道損傷、黏膜出血發生率增加。因此，加溫濕化系統利用產生水蒸氣與人工氣道周圍氣體混合，有足夠升溫加濕處理，滋潤干燥空氣，避免氣體帶走支氣管和肺部過多的水分和熱量，不僅起到良好的濕化效果，且對氣道無刺激，有效地減少或避免刺激性咳嗽,從而減輕氣道黏膜損傷。