COPD患者癥狀群潛在類別研究及風險預測分析

邱筱婷，隋風翔，劉志梅，邵 珂，王凱選

(1.青島大學護理學院 山東青島266021；2.青島大學附屬青島市市立醫(yī)院)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)位居世界疾病經(jīng)濟負擔的第5位，該病已成為全球范圍的公共衛(wèi)生問題，被醫(yī)學界廣泛關注[1]。有研究表明，COPD患者會經(jīng)歷多種癥狀，相互關聯(lián)的癥狀之間存在協(xié)同作用而形成癥狀群，加重患者癥狀困擾影響患者預后[2-3]。因此，醫(yī)護人員應重視對癥狀群的評估，從癥狀群的視角對患者進行癥狀管理[4]。目前，對癥狀群研究包括將癥狀分組以探索癥狀群類型和將患者分組以探索特定癥狀群的潛在類別，后者有助于確定不同風險程度的患者，從而為其提供更有針對性的護理干預，且目前國內(nèi)缺乏此類研究[5-6]。2019年8月1日～2020年4月1日，我們在文獻回顧的基礎上，納入COPD患者高度普遍且密切聯(lián)系的4種癥狀：呼吸困難、疲乏、焦慮、抑郁，將患者分組以期對不同風險患者提供持續(xù)的評估和必要的早期干預。現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 采用方便抽樣法，選取呼吸內(nèi)科的160例COPD患者作為調(diào)查對象。納入標準：①符合2013年慢性阻塞性肺疾病診治指南的診斷標準者[7]；②年齡≥40歲；③意識清醒，具備基本的溝通能力者；④知情同意，愿意參加本研究者。排除標準：①除COPD外有其他明顯呼吸道癥狀疾病，如哮喘、肺癌、支氣管擴張、結核者；②不能理解研究內(nèi)容及過程，無能力填寫問卷者；③正在參與其他研究者。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會討論通過。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般情況調(diào)查表 采用自行設計的一般情況調(diào)查表進行問卷調(diào)查，包括人口學特征如年齡、性別、婚姻狀況、受教育程度、職業(yè)、居住地、收入狀況、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、日常運動情況、吸煙情況等；疾病相關資料如診斷為COPD年限、最近12個月內(nèi)急性加重的次數(shù)、肺功能分級、疾病并發(fā)癥、氧療等。

1.2.1.2 Charlson并發(fā)癥指數(shù)量表 應用Charlson并發(fā)癥指數(shù)量表評估患者并發(fā)癥嚴重程度，采用賦分形式。該量表由Charlson等[8]于1984年研制，定義了19種臨床并發(fā)癥，并根據(jù)并發(fā)癥相對危險性賦值為1～6分，其中1～2分為輕度、3～4分為中度、5～6分為重度。得分越高表示患者并發(fā)癥越嚴重。

1.2.1.3 英國醫(yī)學研究委員會呼吸問卷改良版(mMRC) 由英國醫(yī)學研究委員會1960年設計的問卷[9]，用于評估患者呼吸困難嚴重程度，計分0～4分，0分為輕度、1分為中度、2～4分為重度。該問卷一致性相關系數(shù)0.98，具有可重復性[10]。

1.2.1.4 醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS) 由Zigmond等[11]1983年編制，主要應用于綜合醫(yī)院患者焦慮和抑郁的篩查。由2個7項分量表組成如焦慮(HADS-A)、抑郁(HADS-D)分量表，每個分量表得分范圍為0～21分，0～7分代表正常、8～10分表示輕度焦慮/抑郁、11～14分表示中度焦慮/抑郁、15～21分表示嚴重焦慮/抑郁。

1.2.1.5 疲乏量表-14(FS-14) 又稱Chalder疲勞量表，由Chalder 等[12]研制，用于測定疲乏癥狀的嚴重性，評估臨床療效及在流行病學研究中篩選疲乏病例。該問卷由軀體疲勞、腦力疲勞2個維度，共14個條目組成，總分14分，分數(shù)越高表示疲乏程度越嚴重[13]。

1.2.2 資料收集方法 本研究獲得醫(yī)院主管部門的同意和認可，由研究者進入病房向患者解釋調(diào)查目的及要求，在獲得其同意后當場發(fā)放問卷，采用統(tǒng)一指導語，由患者填寫并當場回收；對無法自行填寫者，由研究者采用問答方式收集資料。本研究共發(fā)放問卷160份，收回160份，有效回收率100%。

2 結果

2.1 本組患者一般資料 見表1。

2.2 三組聚類分析結果 本研究分別檢查2、3、4類聚類方案，并將各分析結果進行比較，綜合考慮研究目的、數(shù)據(jù)可解釋性，本研究選擇3類為最終聚類數(shù)。根據(jù)量表得分意義，類別數(shù)為3類時，組1為癥狀得分處于量表得分閾低水平者，命名為“癥狀均低組”；組2為僅軀體癥狀(呼吸困難和疲乏)較突出者，為“中等呼吸困難、疲乏組”；組3為各癥狀得分處于量表得分閾高水平者，為“癥狀均高組”。見表2。

表1 本組患者一般資料

表2 三組聚類分析結果(分，

2.3 不同患者聚類為三組時一般資料比較 見表3。

表3 不同患者聚類為三組時一般資料比較

2.4 癥狀群潛在類別影響因素的Logistic回歸分析結果 以3組為因變量，與“癥狀均低組”相比，每天運動時間≥30 min患者成為“中等呼吸困難、疲乏組”的可能性是不運動患者的0.121倍(OR=0.121，P<0.05)，每天運動時間<30 min患者成為“中等呼吸困難、疲乏組”的可能性是不運動患者的0.101倍(OR=0.101，P<0.05)。不運動是“中等呼吸困難、疲乏組”的危險因素。與“癥狀均低組”相比，每天運動時間≥30 min患者成為“癥狀均高組”的可能性是不運動患者的0.041倍(OR=0.041，P<0.001)，每天運動時間<30 min患者成為“癥狀均高組”的可能性是不運動患者的0.062倍(OR=0.062，P<0.001)；而肺功能越差越易進入“癥狀均高組”，在其他變量不變條件下，肺功能分級高一個單位進入“癥狀均高組”的可能性是肺功能分級低一個單位的2.206倍(OR=2.206，P<0.05)。不運動及較高的肺功能分級是“癥狀均高組”的危險因素。見表4。

3 討論

3.1 聚類結果分析 本研究將患者聚類為“癥狀均低組”“中等呼吸困難、疲乏組”和“癥狀均高組”。“癥狀均高組”與“癥狀均低組”的分類結果與國外基本一致，如Park等[14]聚類分析研究將患者分為“癥狀均高組”和“癥狀均低組”。Lim等[15]首先將患者常見的癥狀進行因子分析得出3個癥狀群，再使用聚類分析對3個癥狀群的嚴重程度進行分組，得到“高癥狀組”和“低癥狀組”兩個類別。本研究最終分組結果與國外相關研究有差異，可能與樣本量、研究目的不同以及研究對象異質(zhì)性有關。而“中等呼吸困難、疲乏組”的出現(xiàn)，可能與其有顯著的雙變量關系有關。在本研究中，有45.0%患者呼吸困難、疲乏癥狀較突出，呼吸困難是疲乏變化的主要原因，兩者密切相關。可能是由于患者呼吸做功增加以及軀體功能失衡有關。在呼吸困難、疲乏等以單一癥狀出現(xiàn)時，將對患者產(chǎn)生不利影響[16-19]。呼吸困難與COPD患者出現(xiàn)衰弱狀態(tài)有直接關系，后者與殘疾、跌倒、再住院有關[16-17]；而疲乏能影響患者日常生活，加重身體負擔，使其表現(xiàn)更多的功能限制[18]。當癥狀以群組的形式出現(xiàn)時，對患者負性影響可能更大[14]。因此，臨床工作者應重視該癥狀群類別的存在，并根據(jù)患者的癥狀群水平，制定個性化的干預方案。本研究結果顯示，26.9%患者出現(xiàn)軀體癥狀(呼吸困難、疲乏)和心理癥狀(焦慮、抑郁)，且嚴重程度處于高水平。目前，臨床工作者對患者軀體癥狀較關注，但易忽略心理癥狀。焦慮、抑郁已成為COPD病情加重的重要影響因素，尤其作為癥狀群出現(xiàn)時，由于癥狀之間呈倍增趨勢，合并心理癥狀的患者呼吸困難、疲乏程度更重。因此，醫(yī)護人員應重視“癥狀群”現(xiàn)象，以基于循證的癥狀群管理為目標，加強對癥狀嚴重患者的管理，提供不同類型、不同劑量更有針對性的癥狀管理干預措施，真正發(fā)揮癥狀群管理的優(yōu)勢，從而減輕患者癥狀負擔。

表4 癥狀群潛在類別影響因素的Logistic回歸分析結果

3.2 癥狀群潛在類別的影響因素 了解癥狀群潛在類別的影響因素能夠識別不同風險患者，進一步幫助醫(yī)護人員有針對性地進行癥狀管理和健康教育[15]。本研究中，能夠預測不同組別患者的臨床資料相對較少，與國外相關研究相似，可能與研究樣本量較少、異質(zhì)性小有關。本研究結果顯示，運動情況、最近1年內(nèi)急性加重的次數(shù)、肺功能分級是影響類別嚴重程度的主要因素。

3.2.1 運動情況 COPD的患者在日常生活中明顯缺乏運動，不運動會導致身體松弛和肌肉無力，與COPD患者致殘率增加和死亡風險增高有關[19]。在本研究中，每天有規(guī)律鍛煉的患者，癥狀負擔更輕。可能由于一定程度的運動能夠增強患者的肌力，有效改善患者呼吸困難癥狀，從而減輕患者的疲乏，緩解患者的心理負擔。COPD患者由于疾病限制，對運動鍛煉存在恐懼心理，而不運動會導致患者的最大攝氧量下降，心肺功能減退，這種心肺適應的恢復速度慢于去適應發(fā)生的喪失速度，運動訓練在一定程度上阻礙去適應現(xiàn)象，部分恢復心肺適應性，從而緩解患者癥狀。本研究結果顯示，不運動是“中等呼吸困難、疲乏組”“癥狀均高組”兩組危險因素，因此，對COPD患者進行運動干預至關重要。因此，作為臨床醫(yī)護人員綜合評估患者身體狀況，對患者進行科學的健康教育，引導進行合理運動，逐步改善心肺功能；同時以癥狀群為目標，制定科學的癥狀管理方案，有效地緩解癥狀負擔。

3.2.2 肺功能分級 從表4可知，肺功能的嚴重程度影響患者癥狀群的嚴重程度，肺功能分級水平越高，患者的軀體、心理癥狀均越明顯，與國外研究的結論[14]不一致。Park等[14]研究結果表示，肺功能嚴重程度并不能區(qū)分癥狀群亞組，患者呼吸困難程度與肺功能水平無關，即肺功能嚴重下降患者可能無更高的癥狀負擔。可能與研究對象的疾病嚴重程度及研究人群不同有關。作為臨床工作者綜合考慮臨床客觀指標與患者的主訴，全面了解患者的情況，同時，預先感知不同程度患者類別，提供有針對性的管理策略。

通過確定癥狀群潛在類別，能夠識別該類癥狀群的風險患者，從而制定更為全面、個體化、預見性的干預措施，以癥狀群為基礎則能夠提高癥狀管理效率。本研究基于聚類分析探索三種患者癥狀群潛在類別，并初步識別了三類高風險患者，為臨床工作者癥狀管理提供了思路。但由于時間限制，本研究僅對不同類別進行風險人群預測，未來將繼續(xù)擴大樣本量，進一步研究不同類別對患者預后的影響。