鳥巢式護理對新生兒高膽紅素血癥藍光照射治療效果的影響

陸美健，吳燕英，劉泳娜

(江門市人民醫院 廣東江門529000)

目前，治療新生兒高膽紅素血癥手段較復雜，包括微生態制劑、換血、抗感染、中藥、藍光照射治療等，其中藍光照射因具有療效確切、操作方便等優勢成為首選，在基層醫院應用較為廣泛[1]。藍光照射雖可有效降低高膽紅素血癥新生兒膽紅素水平，減輕對神經系統的損害，但該技術易導致新生兒出現哭鬧、煩躁、腹瀉等不良反應及情緒，進而降低治療效果，延長治療時間[2]。因此，在藍光照射治療實施的過程中，給予新生兒科學、有效的護理干預措施至關重要，不僅可降低光療期間并發癥發生率，還可保障光療效果[3]。鳥巢式護理是一種針對新生兒生理特點制定的護理模式，該技術在暖箱基礎上為新生兒創造類似鳥巢的自然環境，使其感覺更加舒適、安靜，有利于增強其安全感，減少哭鬧[4]。目前，關于鳥巢式護理的研究較多，但將鳥巢式護理用在新生兒高膽紅素血癥光療中的益處研究較少，且結論尚未統一。基于此，本研究旨在觀察鳥巢式護理應用在新生兒高膽紅素血癥藍光照射治療中的效果，以指導未來新生兒高膽紅素血癥光療的合理護理計劃制定。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月1日～2019年12月31日本院收治的147例高膽紅素血癥新生兒為研究對象。納入標準：①所有新生兒均符合《諸福棠實用兒科學》[5]中新生兒高膽紅素血癥診斷標準，且經血常規、肝功能、顱腦CT等檢查確診；②家屬對本次研究知情并簽署知情同意書；③所有新生兒均接受藍光照射治療；④均為足月新生兒，且2.5 kg≤出生體重≤4.0 kg；⑤均無窒息史。排除標準：①合并新生兒溶血或其他感染性疾病者；②合并先天性器官發育異常者；③合并先天性心臟者；④合并紅細胞增多癥等疾病者；⑤合并肺透明膜病、吸入性肺炎或胃腸道先天畸形等疾病者。采用隨機數字表法將新生兒分為對照組74例和觀察組73例。對照組男42例、女32例，日齡5～23(17.12±4.26)d；出生體重2.6～3.6(2.89±0.97)kg；出生后1 min的新生兒評分7～10(8.90±1.03)分；血清總膽紅素水平253～317(290.11±22.30)μmol/L；剖宮產15例，自然分娩59例。觀察組男44例、女29例，日齡4～22(17.13±4.23)d；出生體重2.7～3.8(2.86±0.95)kg；出生后1 min的新生兒評分7.2～10.0(8.88±1.06)分；血清總膽紅素水平255～319(291.19±22.26)μmol/L；剖宮產16例，自然分娩57例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會批準同意。

1.2 方法 兩組均接受藍光照射治療。所有新生兒在出生0.5 h內均按照需要給予母乳喂養，并接受基礎治療，給予防止低血糖、低血鈣、低體溫等措施，糾正新生兒的水、電解質及酸堿平衡。光療前測量新生兒體重，佩戴護眼罩，清潔皮膚及指甲，戴好手套及足套，用尿布將會陰部及肛門遮蓋并固定，光療時盡量使新生兒四肢處于舒展狀態，暴露皮膚，每隔2 h為其翻身1次，保證皮膚可均勻受光；藍光照射治療具體操作：將新生兒放置在光療暖箱中(采用寧波戴維醫療器械有限公司生產的YP-100AB光療箱)，暖箱溫度37 ℃，將藍光照射強度設置≤500 μW/cm2，燈管距離皮膚30～50 cm，照射時間根據患兒病情程度進行調整，1次/d，連續治療24～48 h。照射過程中密切關注患兒，及時監測血清總膽紅素水平變化。

1.2.1 對照組 給予常規護理干預。①保持病房安靜、舒適，將室溫調至26～28 ℃；于喂奶1 h后清醒狀態下，護理人員通過專業撫觸法對新生兒頭面部、胸部、腹部及四肢等進行撫觸護理，過程中動作輕柔且力度適中，每次15 min，2次/d。②護理人員及時糾正新生兒體位，保持裸體位于床中央，保證獲取最佳光照位置；使用透明玻璃窗板，以便及時清除新生兒嘔吐物、大小便等；光療時及時更換體位，若取俯臥位照射應有專人看護，避免口鼻受壓。③密切關注體溫及箱溫變化情況，根據病情隨時測量新生兒體溫，保持體溫在36～37 ℃；并根據新生兒體溫調節箱溫；在光療過程中，根據醫囑進行靜脈輸液，按照需求進行哺乳；光療期間密切監測血清總膽紅素水平變化情況，仔細觀察黃疸部位、程度及病變情況，觀察其是否出現皮疹、呼吸暫停、煩躁、嗜睡等不良反應，發現異常后及時與醫生溝通。④護理人員向家屬詳細解釋新生兒發病原因及處理方法，鼓勵家屬對其進行哺乳及擁抱，指導家屬正確照顧新生兒，并告知其護理的重要性，以提高家屬依從性，保證治療效果。⑤對新生兒進行常規藥物護理，口服苯巴比妥藥物護理，遵醫囑服藥，控制藥物濃度及劑量，在用藥過程中，將箱溫調至30～32 ℃，并抬高新生兒頭部，期間密切觀察其大小便及睡眠情況等。干預3 d左右。

1.2.2 觀察組 在常規護理基礎上給予鳥巢式護理干預。利用太空棉、隱性拉鏈、卡通圖案的絨布、魔術扣等材料制作1個長25 cm、寬18 cm的橢圓形鳥巢，其中鳥巢頭部設置呈“回”形枕，內口徑設為7 cm×7 cm，外口可通過太空棉填充，增加5 cm；鳥巢身體位置制作呈雙層布料，外部可通過太空棉填充，增加10 cm左右；分別于鳥巢上肢及下肢外側增加2個魔術扣，并在背部設置開口安裝隱性拉鏈；鳥巢底層放置1個褥子床單盛裝1/4容積的熱水袋，溫度約為34 ℃，開口向下，患兒放入鳥巢內，放置一小枕頭于肩部，使頸部抬高30°。此外，可在病房中裝置音響系統，可放貝多芬音樂、搖籃曲等兒童音樂，每次30 min，3次/d，音量設為40～45 dB，選擇在喂奶時播放。遵照醫囑口飼新生兒配方奶，每次喂奶時間間隔2 h；對吮吸反射增強的新生兒，指導其鍛煉吮吸能力，直至可自行吮吸進食；進食后，采取右側臥位，持續0.5 h；根據新生兒情況合理控制進食量。干預3 d左右。

1.3 評價指標 ①血清膽紅素水平：干預前、干預3 d后，取新生兒外周靜脈血2 ml左右，以3 000 轉/min速度離心，離心時間5～10 min，采用E7型全自動生化分析儀(深圳庫貝爾公司)檢測血清膽紅素水平。②身體功能恢復指標：記錄并比較兩組首次排便時間、黃疸消失時間及住院時間。③新生兒對光療適應情況及胃腸功能情況：于干預前、干預3 d后，記錄并比較兩組睡眠時間、哭鬧時間、大便次數、攝入奶量指標。④并發癥發生情況：干預期間，比較兩組呼吸暫停(通過血常規、影像學檢查或多導睡眠描記等方式判定)、皮疹(通過體格檢查或實驗室檢查等判定)、皮膚破潰(通過體格檢查或實驗室檢查等判定)、窒息(根據新生兒臨床表現判定)、喂養不耐受(根據新生兒開奶后是否出現胃潴留、嘔吐、腹脹等表現判定)等并發癥發生情況。

2 結果

2.1 兩組干預前后血清膽紅素水平比較 見表1。

表1 兩組干預前后血清膽紅素水平比較

2.2 兩組干預前后身體功能恢復指標比較 見表2。

表2 兩組干預前后身體功能恢復指標比較

2.3 兩組干預前后對光療適應情況及胃腸功能情況比較 見表3。

2.4 兩組并發癥發生情況比較 見表4。

表3 兩組干預前后對光療適應情況及胃腸功能情況比較

表4 兩組并發癥發生情況比較

3 討論

新生兒高膽紅素血癥是兒科常見疾病，膽紅素代謝異常是產生該疾病癥狀的根源[6]。因藍光照射具有方便易行、價格低廉、效果確切等優點，現已成為治療新生兒高膽紅素血癥的一種不可替代的方式，該技術可使未經結合的膽紅素，被氧化為水溶性物質，最終通過大便或尿液等排出體外，進而降低新生兒血清總膽紅素水平[7]。但該項技術照射時間較長，患兒長期裸露在硬板上，缺乏安全感，易出現煩躁、哭鬧等反應，加之新生兒缺乏認知及思考能力，治療過程中依從性低，不利于光療工作的進行，影響治療效果，也可能會產生一系列并發癥[8]。因此，在藍光照射的同時，給予新生兒科學有效、安全可靠的護理干預十分必要，對減少其對藍光照射不適應性、提高依從性、減少哭鬧、保證治療效果等具有重要作用[9]。

鳥巢式護理模式是針對新生兒生理特點制定的一種護理方案，是在暖箱的基礎上，為新生兒創造一個類似鳥巢的自然環境，周邊應用布卷圍成，可增加新生兒安全感及邊界感，達到撫摸及固定體位的效果[10]。鳥巢式護理中新生兒姿勢與胎兒在宮內姿勢相似，可增加其舒適及安全感，有利于減少哭鬧，提高治療依從性。有研究發現，通過在暖箱內加放鳥巢，護圈沿著新生兒身體四周，可減少開關箱門時空氣對流，降低環境溫度的波動幅度，減少熱量散失，使新生兒處在適宜的恒溫環境，有利于其生長發育[11]。本研究參照馮曉英等[11]設計，在常規鳥巢底層放置1個褥子床單盛裝1/4容積的熱水袋，即水床式鳥巢，可更好地模擬宮內環境，使新生兒保持較好的肢體活動；同時，水墊具有滑動功能，可緩解其緊張情緒，增加安全感。此外，音樂具有一定鎮痛、緩解焦慮的作用，可刺激新生兒聽覺系統，進而調節神經、呼吸及循環系統等。因此，本研究充分利用水床式鳥巢及音樂在臨床應用中的優勢，將兩者結合對高膽紅素血癥新生兒進行干預。本研究結果顯示，干預3 d后，觀察組膽紅素水平低于對照組(P<0.01)；觀察組首次排便時間、黃疸消失時間、住院時間均短于對照組(P<0.01)。表明鳥巢式護理可保證新生兒高膽紅素血癥藍光照射的治療效果，有利于縮短新生兒首次排便時間及住院時間等，促進機體恢復。分析其原因可能為，鳥巢式護理使新生兒機體緊貼絨布，可滿足其安全性，提高其適應能力，進而增加新生兒睡眠時間，減少因哭鬧及不適導致光療中斷，可提高治療效果，促進恢復[12]。

鳥巢護理可為新生兒提供與宮內類似的環境，可約束新生兒四肢活動，提高舒適度，減少新生兒哭鬧，保證睡眠質量[13]。本研究結果發現，干預3 d后，觀察組睡眠時間長于對照組(P<0.01)，大便次數、攝入奶量均優于對照組(P<0.01)，哭鬧時間短于對照組(P<0.01)，提示鳥巢式護理可提高接受藍光照射新生兒睡眠質量及吮吸力，可促進胃腸道恢復，縮短哭鬧時間。分析其原因可能為，本研究通過鳥巢護理有利于培養新生兒手、嘴互動的綜合能力，且新生兒在鳥巢中呈現蜷曲狀態，可維持其肢體活動穩定性，促進吮吸手指等活動，提高吮吸力及口腔滿足感，進而增加新生兒攝入奶量及大便次數。因鳥巢式護理中新生兒姿勢與在宮內姿勢相似，可提高其溫暖舒適感，減少哭鬧次數，進而提高睡眠質量；此外，本研究利用音樂干預，可增強新生兒副交感神經活動，促進內啡肽釋放，起到一定鎮靜、催眠作用。

因新生兒發育尚未完全成熟，在接受藍光治療過程中易出現喂養不耐受、窒息、呼吸暫停及皮疹等并發癥，不利于預后[14]。本研究結果顯示，觀察組并發癥發生率低于對照組(P<0.05)，提示鳥巢式護理可在一定程度上降低藍光照射治療過程中并發癥的發生率。分析其原因可能為，新生兒在鳥巢中睡眠時，不僅可在一定程度上限制四肢及身體活動，也可增加其安全感，進而減少哭鬧次數，有利于避免皮膚損傷及皮疹發生。此外，鳥巢式護理采取頭頸部抬高30°體位，有利于拉直呼吸道，保證呼吸通暢，降低新生兒呼吸暫停及窒息等發生風險；加之水墊震蕩及音樂對新生兒產生一定刺激作用，影響其呼吸及循環功能，有利于減少呼吸暫停次數。但本研究也存在一定局限，如納入樣本量少，研究所得結果也可能存在一定偏差，還需要在未來展開大量大樣本、前瞻性、多中心的研究加以驗證。