以護士為主導的居家舒緩療護對血液腫瘤化療患兒的影響

李嘉琳，高 燕，劉 莉

(南通大學附屬常州兒童醫院 江蘇常州213003)

血液腫瘤是臨床最常見的惡性腫瘤之一，包括各類白血病、骨髓瘤及惡性淋巴瘤等分型。據調查，血液腫瘤為我國兒童及35歲以下成年人最主要的致死病因，其病死率位居第一[1]。血液腫瘤發病率處于較高水平，其中<10歲兒童血液腫瘤的發病率為3/10萬～4/10萬，年齡<15歲罹患惡性腫瘤患兒中血液腫瘤占35%[2]。化療治療是血液腫瘤最主要的治療方式，其治療周期較長，對依從性要求較高。化療間歇期患者一般選擇在家休養，而家庭護理質量直接影響患者生命質量，尤其是血液腫瘤患兒，家庭作用更重要[3]。為使患兒在家休養期間，也能得到專業的護理指導，提升血液腫瘤化療階段患兒的居家生活質量。2014年1月1日～2019年12月1日，我們對30例接受化療治療的血液腫瘤患兒實施以護士為主導的居家舒緩療護，效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的60例接受化療治療的血液腫瘤患兒為研究對象。納入標準：①均經輔助檢查確診，且符合血液腫瘤的相關診斷標準者；②經骨髓細胞化學特征及形態學檢查顯示原始細胞≥30%者；③均于確診后接受至少2個療程者。排除標準：①存在認知障礙的患兒；②預期生存期不足3個月者。按照入院先后順序將患兒分為研究組和對照組各30例，研究組男18例、女12例，年齡1～12(6.97±1.67)歲；白血病22例，多發性骨髓瘤5例，惡性淋巴瘤3例。對照組男17例、女13例，年齡2～11(6.82±1.63)歲；白血病20例，多發性骨髓瘤6例，惡性淋巴瘤4例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會審核同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 按照常規流程進行護理及隨訪，具體內容：遵醫囑予以化療前健康教育，加強體征觀察及病情監測，有異常及時上報主治醫生并進行處理；指導家屬給予患兒清淡飲食，治療前后2 h禁食、禁飲，避免嘔吐發生，同時向家屬講解化療階段常見并發癥及預防策略，具體內容如下：①口腔感染。在化療前7 d，指導家屬為患兒漱口，保持口腔清潔，同時檢查口腔黏膜是否有潰瘍、破損，需保證患兒口腔黏膜完整性后實施化療[4]。護理人員需向家屬講解化療階段pH值檢測的方法與意義，同時普及口腔炎分度知識，告知化療后患兒易出現口腔感染，因此，應每日監測口腔pH值并選擇合適漱口液漱口，通過健康教育引起家屬對患兒保持口腔衛生與預防口腔感染的重視。此外，護理人員以示范、演示等方式教會患兒正確的漱口方式，將正確漱口方法錄制成視頻配合講解發送給家屬，以規范患兒漱口動作，指導家屬為患兒選擇軟毛牙刷刷牙，同時指導多飲水并避免剔牙。在化療療程初始階段，采用生理鹽水與1.4%的碳酸氫鈉溶液交替漱口；對口腔潰瘍患兒酌情應用康復新液或龍掌口含液漱口。在采取大劑量甲氨蝶呤方案治療時，患兒易出現黏膜異常反應，表現為口腔潰瘍、咽部潰瘍與消化道潰瘍等，護理人員應根據情況遵醫囑應用四氫葉酸鈣等藥物治療，同時，加強對患兒體溫的監測與皮膚和口腔黏膜的觀察，潰瘍嚴重者自制維生素B2、蒙脫石散、康復新液混合液，涂抹于口腔潰瘍部位[5]。監測血常規等指標，其中白細胞<1.0×109/L時，應及時將患兒轉移至層流病房予以隔離治療；當粒細胞<1.0×109/L時，則需注射粒細胞刺激因子；對咳嗽、發熱等患兒需明確是否感染，并遵醫囑應用相應抗生素治療。②血管損傷。盡可能應用鎖骨下深靜脈置管或外周中心靜脈置管，以防藥液外滲與靜脈炎的發生，在實施置管穿刺操作前先應用45 ℃浸濕紗布濕敷置管，促進血管擴張，加速局部的血液循環，進而減少穿刺所致炎癥遞質釋放。在成功置管后，于貼膜上方位置沿靜脈走向貼敷水膠體敷料，較穿刺血管寬2 cm，防止置管所致機械性靜脈炎的發生。對不符合穿刺置管指征的患兒采用靜脈留置針，具有預防靜脈炎發生的作用。化療藥物輸注對組織與血管均會產生一定損害，因此，在化療藥物注射前后均需應用生理鹽水沖管，盡可能減輕化療藥物對機體的損害。若注射位置發生藥液外滲時，應立即停止輸注，并使用50%的硫酸鎂溶液間斷性濕敷局部皮膚。拔針后需按壓局部10 min，以降低遲緩性靜脈炎的發生率。③胃腸反應。化療同時酌情應用阿扎司瓊、昂丹司瓊等藥物，以防化療后發生惡心、嘔吐癥狀，同時，指導家屬保證食物多樣性，準備新鮮蔬果、高蛋白易消化食物，以保證患兒機體能量需求。對食欲缺乏患兒應依據飲食特點和喜好，同時，增加食物色、香、味，引起其進食興趣。必要時予以足三里穴、內關穴貼敷生姜治療，以預防胃腸道反應。④其他并發癥。每日計算液體輸入與排出量，確保液體出入量平衡，促進尿酸代謝，用藥后攝取足夠水分，一般治療結束后5 h內建議每30 min排尿1次；如血小板<20×109/L時，應囑患兒絕對臥床休息，并將飲食改為半流質飲食，觀察患兒是否出現惡心、嘔吐、煩躁、頭痛等顱內壓增高征象，發現異常及時上報主治醫生[6]。⑤隨訪護理。出院時對家屬進行血液腫瘤護理的知識培訓，提高其家庭的自我護理能力；指導家屬保證患兒個人衛生，做好防護措施，預防感染發生；調節自身情緒，避免因自身情緒不佳對患兒造成影響。匯總家屬聯系方式，在征得其同意后納入責任護士微信交流群中，由責任護士定期發送用藥、飲食、置管維護等方面的科普文章。護理人員每周圍繞1個主題整理護理資料，于周六上午9：00～10：00 分享相關知識。定期開展電話隨訪，了解患兒目前精神狀態、臨床癥狀、并發癥發生情況等，一旦出現并發癥或身體不適，應提醒家屬及時來院診治。

1.2.2 研究組 在對照組基礎上開展以護士為主導的居家舒緩療護，具體內容如下：①居家舒緩小組。科室內成立以護士為主導的居家舒緩療護小組，以1名經舒緩療護培訓的專職護士為主導，以主治醫生、責任護士、心理醫生等為輔助。專職護士負責收集患兒資料，重點記錄電話、家庭住址、化療計劃、治療進展等信息，為患兒建立居家療護檔案，患兒復診或化療時發放居家療護需求調查表，根據患兒及家屬需求制定個體化居家舒緩療護方案。②電話隨訪。制作居家療護工作卡片，包括：專職護士、主治醫生、責任護士的聯系方式，居家療護理念、形式、內容等，發放給家屬，以便隨時聯系醫護人員[7]。為患兒制定居家療護計劃，每周安排1次電話隨訪，了解患兒身體、心理狀態及家屬心理狀態、護理訴求，并解答家屬疑問，必要時安排上門居家舒緩療護服務等。③上門服務。舒緩療護專職護士與責任護士同時上門，上門前與患兒家屬預約，每次服務時間30～45 min，內容包括為照護理論知識、實踐操作方法及生活護理技巧，如采取示范、演示的方法教會患兒漱口，選擇生理鹽水與1.4%碳酸氫鈉交替使用，避免口腔感染的發生；告知選擇軟毛牙刷刷牙，多飲水；了解患兒及家屬的情緒變化，對明顯擔憂、焦慮、交流障礙患兒及家屬提供心理咨詢服務，及時、有效疏導其情緒。④知識講座。每個月舉辦1次血液腫瘤化療知識講座，每次60 min，首先講解血液腫瘤化療及護理知識20 min，再由專職護士講解居家舒緩療護知識20 min，最后家屬間自由交流20 min，并由醫護人員及專職護士解答家屬提出的疑問，通過知識講座普及舒緩療護的相關知識，在提高家屬照護知識及技能的同時，減輕其焦慮情緒，給予患兒舒適照護。

1.3 觀察指標 ①并發癥：包括胃腸道反應、口腔感染、血管損傷、脫發、高尿酸血癥。②生活質量：采用兒童生活質量癌癥特異性量表(PedsQLTM3.0)[8]評價兩組生活質量，包括惡心、疼痛、治療焦慮、操作焦慮、認知、擔憂、交流、外貌評價8個維度，量表包含27個條目，各條目均采用0～4分回答，將各維度滿分均轉化為100分，分數越高說明生活質量越好。

1.4 統計學方法 采用SPSS 25.0統計軟件分析數據。計量資料采用t檢驗；計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組并發癥發生情況比較 見表1。

2.2 兩組PedsQLTM3.0評分比較 見表2。

表1 兩組并發癥發生情況比較[例(%)]

表2 兩組PedsQLTM3.0評分比較(分，

3 討論

血液腫瘤屬于造血干細胞惡性增殖性疾病，臨床癥狀包括出血、貧血、肝脾淋巴結腫大、發熱、骨骼疼痛等，病死率極高[9]。在改善血常規指標及臨床癥狀方面化放療應用良好，但口腔感染、血管損傷等不良反應較多[10]。有研究指出,在治療最初階段，血液腫瘤患兒家屬往往承受著巨大的心理壓力，對知識技能及情感支持的需求較高，盡可能獲取血液腫瘤及化療相關信息、了解血液腫瘤疾病進展特點及居家護理注意事項等，有效的情感支持是成功度過治療首要階段的重要因素[11-12]。以往常規護理對患兒及家屬心理、生理變化的觀察較少，臨床以遵醫囑護理為主。如何提高血液腫瘤化療患兒的生活質量，改善患兒預后，是目前臨床護理的重點問題。

居家舒緩療護是針對惡性腫瘤患者開展的居家護理模式，該護理模式充分重視患者感受，通過營造舒適、熟悉、安寧的環境，盡可能提高患者的舒適度[13]。此外，居家舒緩護理重視對照料者支持，長期照護血液腫瘤患兒存在身心俱疲，迫切需要有效的干預措施，減輕心理負擔，提高照護專業度[14-15]。本研究結果顯示，研究組并發癥發生率低于對照組(P<0.05)，說明在血液腫瘤化療階段提供有效的居家療護指導，有利于促進家屬掌握常見并發癥并及早防治，降低化療并發癥發生率；研究組在惡心、疼痛、治療焦慮、操作焦慮、認知、擔憂、交流、外貌評價8個維度生活質量評分均高于對照組(P<0.05，P<0.01)，提示家屬照護能力的提高及心境的改變，減輕了患兒擔憂、焦慮情緒，提高患兒對疼痛及并發癥的耐受程度，從而提高患兒生活質量。

綜上所述，對血液腫瘤化療兒童實施以護士為主導的居家舒緩療護，可以降低并發癥發生率，提高患兒生活質量。