化瘀清金湯對危重病繼發肺部感染(痰熱蘊肺證)的臨床療效及作用機制

莊玉俠，張雷，李澤棟

(1.安徽醫科大學附屬宿州醫院，安徽 宿州 234001；2.安徽中醫藥大學，安徽 合肥 230012)

“危重病”指病人所患疾病為緊急、瀕危的病癥，一般病情變化很快，患者各項生命體征極不穩定，重要器官的功能多已受損，需盡早進行醫學處理，否則易產生重度傷害或導致死亡。臨床救治中，危重病患者因嚴重的創傷或病變會引起呼吸衰竭、心力衰竭、呼吸困難等癥狀，需要建立人工氣道輔助通氣，卻也為細菌入侵肺提供了便利，可能誘發肺部感染[1]。資料顯示，醫院感染尤其是肺部感染是導致患者病情加重的重要誘因[2]，故如何做好危重病患者繼發性肺部感染的防治工作是臨床亟需解決的重要課題。現階段的治療仍以西藥為主，如激素、抗生素等，但西藥治療在短期內雖有一定療效，花費卻較高，還會出現不同程度的不良反應，不利于預后[3]。隨著中醫學的不斷發展，越來越多的人認可并接受中醫治療，在中醫整體思想的指導下辨證施治，穩定臟腑氣機，調節機體陰陽平衡。清金湯出自清代汪汝麟《證因方論集要》卷一，由天冬、麥冬、杏仁、桑白皮(蜜炙)、甘草、山梔、桔梗、半夏、瓜蔞仁組成，有清熱平喘、滋陰潤肺之功效，主治痰滯肺熱喘急。中醫認為，危重病患者陽氣耗損，導致正氣不足、氣虛血瘀，本院在清金湯的基礎上加用黃芪、太子參、當歸等藥材組成化瘀清金湯，對危重病患者繼發肺部感染進行治療，取得較佳的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院自2017年1月—2019年10月收治的80例危重病患者為研究對象，采用計算機隨機數字表法進行分組，對照組與觀察組各40例。對照組，男23例，女17例；年齡46～75歲，平均年齡(60.17±5.38)歲；危重病類型：腦卒中18例，心肌梗死16例，重型顱腦損傷6例；觀察組，男26例，女14例；年齡49～77歲，平均年齡(61.22±5.83)歲；危重病類型：腦卒中21例，心肌梗死14例，重型顱腦損傷5例。本研究經醫院倫理委員會審批，所有患者或其家屬均知情同意并簽訂知情同意書。兩組患者的上述資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 診斷標準

(1)西醫診斷標準：符合《中國成人醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南(2018年版)》中關于繼發性肺部感染[6]的診斷標準；(2)中醫診斷標準：符合《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]《中醫病證診斷療效標準(中華人民共和國中醫藥行業標準)》[8]中關于痰熱蘊肺證的診斷標準；中醫辨證分型為痰熱蘊肺證，咳嗽、痰黃黏稠為主要癥狀，喘息、煩躁、口干發熱、大便干結等為次要癥狀，舌紅苔黃膩，脈滑數。

1.2.2 納入標準

①符合西醫診斷及中醫診斷、辨證分型者；②患者家屬知曉治療方案，簽署知情同意書者；③生命體征趨于平穩，意識清晰者。

1.2.3 排除標準

①原發性肺部感染者；②肝腎功能嚴重損傷者；③存在研究中中醫方劑藥物禁忌癥者；④家屬配合度較差，治療依從性較差者。

1.3 研究方法

1.3.1 對照組

給予注射用亞胺培南西司他丁鈉(杭州默沙東制藥有限公司；規格：0.5 g；批準文號：國藥準字J20180060)靜脈滴注，每日初始劑量1 g，分3次滴注，若效果不明顯則可增加至每日2 g，分4次滴注。注射用鹽酸氨溴索(蘇州第壹制藥有限公司；規格：15 mg；批準文號：國藥準字H20060154)3次/d，每次15 mg，緩慢靜脈滴注，嚴重者可增至每次30 mg。連續治療14 d。

1.3.2 觀察組

在對照組基礎上加用化瘀清金湯進行治療，方藥組成：黃芪30 g，瓜蔞仁12 g，山藥12 g，太子參20 g，茯苓12 g，陳皮9 g，地龍6 g，炒白術12 g，半夏9 g，魚腥草30 g，甘草6 g，桔梗12 g，前胡10 g，當歸10 g，赤芍8 g，桑白皮15 g，葦莖10 g，加300 mL水浸泡30 min，煎至約200 mL，早晚分次溫水服用，1劑/日，連續治療14 d。

1.4 觀察及檢測指標

1.4.1 臨床療效

治愈：咳嗽、咳痰、喘息、發熱等癥狀完全消失，肺部體征消失，實驗室指標正常；顯效：咳嗽、咳痰、喘息、發熱等癥狀明顯改善，肺部啰音明顯減輕，實驗室指標明顯改善；有效：咳嗽、咳痰、喘息、發熱等癥狀有所改善，肺部啰音輕微好轉，實驗室指標輕微改善；無效：癥狀無明顯改善或加重，肺部啰音及實驗室指標未見好轉或加重[9]。治療總有效率(%)=(治愈+顯效+有效)/總例數×100%。

1.4.2 中醫證候評分

根據患者典型癥狀咳嗽、咳痰、喘息、發熱，評價其證候改善情況，采用0～6分計分法，0分表示完全無癥狀，2分表示偶爾出現輕微癥狀，4分表示間斷性出現較重癥狀，6分表示持續性出現較重癥狀，中醫證候嚴重情況與得分呈現正相關。

1.4.3 炎癥因子水平

分別于治療前、后10 d取患者晨起空腹靜脈血5 mL，離心靜置，取上清液，采用酶聯免疫吸附測定患者白細胞介素-6(IL-6)，采用美國貝克曼庫爾特公司LH-750全自動血細胞分析儀對白細胞(WBC)水平進行檢測，采用免疫熒光定量檢測儀對血清降鈣素原(PCT)水平進行檢測，采用免疫比濁法測定患者C反應蛋白(CRP)水平。

1.4.4 肺功能指標

采用SpirolabⅡ肺功能測定儀，檢測兩組患者的第一秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FCV)、最大呼氣流速(PEF)等肺功能指標。

1.4.5 觸珠蛋白(HPT)和淀粉樣蛋白A(SAA)水平

采用免疫熒光層析法測定血清中淀粉樣蛋白A(SAA)水平，采用免疫比濁法測定觸珠蛋白(HPT)水平。淀粉樣蛋白A試劑盒購自上海喬羽生物科技有限公司(批號：18061311)，嚴格按試劑盒說明書進行操作。

1.4.6 T淋巴細胞亞群水平

分別于治療前、后取患者晨起空腹靜脈血5 mL，置于抗凝管內，于-80 ℃冰箱內保存待測。采取流式細胞儀檢測外周血T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+水平，CD4+/CD8+。試劑盒購自上海喬羽生物科技有限公司(批號：18052107)，嚴格按試劑盒說明書進行操作。

1.4.7 體征、癥狀消失時間

觀察記錄患者咳嗽、咳痰、喘息、發熱等癥狀及肺部啰音的消失時間。

1.4.8 安全評價

觀察并記錄治療期間兩組患者的不良反應發生情況。

1.5 統計學處理

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

兩組患者治療后臨床療效比較，觀察組患者的治療總有效率為95.00%顯著高于對照組的75.00%(χ2=4.804，P=0.028)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組中醫證候評分比較

治療前，兩組患者的咳嗽、咳痰、喘息、發熱中醫證候評分比較無明顯差異(P>0.05)，治療后患者證候均有所改善，并且觀察組患者的證候評分均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組中醫證候評分比較分)

2.3 兩組炎癥因子水平比較

治療前，兩組患者的IL-6、WBC、PCT及CRP水平均無明顯差異(P>0.05)；治療后，兩組患者的各炎癥因子水平均有所降低(P<0.05)；觀察組患者的IL-6、WBC、PCT、CRP水平均明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組炎癥因子水平比較

2.4 兩組肺功能比較

治療前，兩組患者的FEV1、FVC、PEF均無明顯差異(P>0.05)；治療后，兩組患者的FEV1、FVC、PEF均明顯高于治療前(P<0.05)；觀察組患者的各肺功能指標均顯著優于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者肺功能指標比較

2.5 觸珠蛋白(HPT)和淀粉樣蛋白A(SAA)水平比較

治療前，兩組患者的HPT、SAA水平均無明顯差異(P>0.05)；治療后，兩組患者的HPT、SAA均明顯低于治療前(P<0.05)；觀察組患者的HPT、SAA水平均顯著低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組HPT和SAA水平比較

2.6 兩組T淋巴細胞亞群水平比較

治療前，兩組患者的CD3+、CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+均無明顯差異(P>0.05)；治療后，兩組患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均明顯高于治療前，CD8+水平則明顯降低(P<0.05)；觀察組患者的T淋巴細胞亞群水平均顯著優于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組T淋巴細胞亞群水平比較

2.7 兩組體征和癥狀消失時間比較

治療后，觀察組患者的肺部啰音、發熱、咳嗽、咳痰、喘息的消失時間均明顯低于對照組(P<0.05)。見表7。

表7 兩組體征和癥狀消失時間比較

2.8 不良反應發生率比較

兩組患者治療期間均未發生嚴重的不良反應。對照組2例輕度惡心、4例腹痛、3例腹瀉，發生率為22.50%；觀察組2例輕度惡心、1例腹痛、1例腹瀉，發生率為10.00%；兩組比較無顯著性差異(χ2=1.470，P=0.225)。

3 討論

繼發性肺部感染是危重病患者在治療中常見并發癥，臨床研究顯示在重型顱腦損傷患者中，并發肺部感染率高達40%[4]；在腦卒中患者中，肺部感染發生率為5%～30%[5]。在危重病患者的治療過程中常采用機械通氣，細菌入肺無需經過口鼻及呼吸道的屏障，易引發感染；加上常規治療仍以抗生素為主，雖在短期內具有一定療效，但頻繁使用易使菌株產生耐藥性，后期的治療效果不甚顯著，且抗生素治療有反跳性，患者停藥病情可能出現反復，從而導致肺部感染遷延不愈，阻礙患者的康復[10-13]。

研究表明，肺部感染能誘使炎癥反應增強，而致炎物質會刺激單核細胞使體內多種炎癥因子水平升高，炎癥因子又增加相關反應蛋白的含量[14-15]。臨床常見的炎癥標志物有血清降鈣素原(PCT)、白細胞介素-6(IL-6)、C-反應蛋白(CRP)、淀粉樣蛋白A(SAA)、腫瘤壞死因子等。其中，IL-6由淋巴細胞分泌，是免疫B細胞的最終因子，能誘導B細胞分化，進而參與細胞免疫。CRP和SAA很相似，均是由炎癥介質誘導肝臟產生的急性期反應蛋白。CRP主要是機體出現外傷、感染和腫瘤等情況時，由肝臟合成釋放的。SAA是高密度脂蛋白的相關載脂蛋白，敏感度較高，即使機體發生小范圍的炎癥反應，其水平也會明顯高于正常值，當發生肺部感染時，肝臟受到炎癥介質的刺激而分泌載脂蛋白，再經過一系列生化反應生成SAA，使含量上升。觸珠蛋白(HPT)是一種α2球蛋白，其在急性慢性感染、組織損傷、貧血等多種疾病中均有參與，是反映炎癥水平的重要指標。PCT是血清降鈣素的前體物，在腫瘤、系統炎癥反應綜合征、急慢性肺炎等疾病時顯著升高，且只在嚴重的全身系統性感染時會明顯增加，在局部感染、病毒感染等情況下不升高或輕微升高，這就決定了PCT與WBC、IL-6、CRP相比，具有高度特異性，其含量與炎癥嚴重程度成正相關。T淋巴細胞亞群是參與機體免疫應答的重要核心細胞，CD3+、CD4+和CD4+/CD8+均可參與機體應激反應，其指標水平可反映病情程度與免疫狀態。白細胞是人體血液中非常重要的一類血細胞，能吞噬異物并產生抗體，從而防御疾病，當體內白細胞計數高于正常值時，往往意味著出現了細菌性感染，且和感染程度呈正比。

傳統中醫學認為，繼發性肺部感染的病因在于邪毒直驅侵襲入肺，因危重癥患者正氣虛弱，正不勝邪導致出現咳嗽、咳痰、喘息、發熱等癥狀[16-17]，加上患者機體陽氣損耗，中交之陽衰弱，加重了癥狀反應。中醫治療注重修本復原，調理臟腑陰陽平衡，以清熱解毒、活血化瘀、滋陰潤肺為總治療原則，采用化瘀清金湯進行治療，方中黃芪歸脾肺經，可以補氣固表，排毒生肌，對咳膿咳血以及肺癰有較好的治療效果；瓜蔞仁具有潤肺、化痰、散結潤腸的作用，治療咳嗽痰粘，胸悶喘息，可以潤肺祛痰，利氣寬胸；山藥可以健脾補肺、固腎益精，亦可清虛熱，化痰涎；太子參歸脾肺經，益氣健脾，生津潤肺，多用于脾虛體倦，病后虛弱，氣陰不足及肺燥干咳；茯苓則可利水滲濕，健脾寧心，對于痰飲眩悸治療效果顯著；陳皮可理氣健脾，燥濕化痰，用于治療咳嗽痰多；地龍具有清熱定驚、通絡平喘的功效，用于治療肺熱咳喘等癥；炒白術可健脾益氣，燥濕利水同時對于機體免疫力的提升有良好的促進效果；半夏可燥濕化痰，用于治療咳喘痰多及痰飲眩悸；魚腥草歸肺經，具有清熱解毒之功效，同時實驗表明魚腥草也可抗菌抗病毒，提升機體免疫力，進而降低患者的炎性因子水平；甘草可補脾益氣，清熱解毒，祛痰止咳；桔梗具有止咳祛痰，宣肺排膿之功效，前胡可降氣化痰，散風清熱，以上藥物配伍可提升止咳化痰、宣肺平喘的治療效果。

研究結果顯示，觀察組患者的治療總有效率顯著高于對照組；治療后患者證候均有所改善，觀察組患者的咳嗽、咳痰、喘息、發熱證候評分均低于對照組；治療后，觀察組患者的IL-6、WBC、PCT、CRP、HPT、SAA、CD8+水平均明顯低于對照組；治療后，觀察組患者FEV1、FVC、PEF均優于對照組；治療后，觀察組患者CD4+、CD4+/CD8+均顯著高于對照組；肺部啰音、發熱、咳嗽、咳痰、喘息的消失時間均少于對照組(P<0.05)；兩組患者均未發生嚴重不良反應。結果表明，化瘀清金湯能有效降低炎癥因子水平，改善臨床癥狀，提升肺功能，有較佳的臨床治療效果。

綜上所述，將化瘀清金湯應用于危重病患者繼發肺部感染的治療中，可以明顯提高治療有效率，改善患者肺部感染癥狀，降低炎癥因子水平，減輕炎癥，提升肺功能，不良反應少，安全性高，值得在臨床進行推廣應用。