醫患共同決策系列之二：醫患共同決策研究典范—渥太華患者決策輔助工具研究小組

余紹福，牟 瑋，靳英輝，翟莎莎，龔建平，劉伯軒，蘆麗葉，譚力銘

1. 懷化市第二人民醫院臨床藥學科（湖南懷化 418000）

2. 天津中醫藥大學第二附屬醫院臨床藥理科（天津 300250）

3. 武漢大學中南醫院循證與轉化醫學中心（武漢 430071）

4. 湖南醫藥學院第一附屬醫院創傷外科（湖南懷化 418000）

5. 懷化市第二人民醫院精準醫學中心（湖南懷化 418000）

6. 邯鄲市永年區婦幼保健院（河北邯鄲 057150）

7. 懷化市第二人民醫院（湖南懷化 418000）

醫患共同決策（shared decision making，SDM）是在“以患者為中心”的臨床實踐中，臨床醫生和患者在討論健康問題的解決方案、利弊并綜合考慮患者價值觀、偏好、治療目標及醫療環境后，共同制定臨床決策的過程[1-5]。患者決策輔助工具（patient decision aids，PDA）通過明確需要做出的決策，提供不同方案及其結局的信息以及闡明患者意愿、價值觀，來幫助患者參與臨床決策[6]。研究顯示PDA能促進SDM的實施，提高決策質量[7-9]。

醫患共同決策系列的第一篇文章[10]主要回顧了SDM的起源與發展，綜述國內外研究現狀。作為最早研究SDM的組織之一，渥太華患者決策輔助工具研究小組（以下簡稱研究小組）創建了完善的共同決策理論模型，提出了應用決策支持實施共同決策的流程，建立了決策支持工具/方式的研發與評價方法和標準，創立了決策輔助工具數據庫，發表考柯藍系統評價，對PDA的有效性進行深入研究，是共同決策領域內的研究面廣，系統而深入，成果卓著且豐富的頂尖研究組織。本文對研究小組的研究工作進行介紹與剖析，以期為SDM和PDA研究者提供參考。

1 渥太華患者決策輔助工具研究小組的創建和使命

1989年，渥太華大學Annette O'Connor教授在《護理診斷與干預》一書中寫到患者有時會提出決策需求，例如對某一治療的效果持懷疑態度，并探討如何應對這一情況，SDM的理念在渥太華萌芽[11]。1995年11月，研究小組成立，原名為渥太華健康決策中心，是渥太華醫院研究所的一部分，隸屬于渥太華大學，由Annette O'Connor教授創立，Dawn Stacey教授主持工作，目前共有21名研發人員，其研究工作受加拿大衛生研究院、加拿大首席研究員計劃等資助[12]。

研究內容包括調查決策需求，設計與評估決策輔助工具、決策指導等決策支持工具/方式，以及制定與評估培訓項目以提高臨床醫生實施決策支持的能力，幫助醫生和患者共同做出“艱難的”醫療衛生決策（即決策中面臨多種選擇，結局不確定，而患者價值觀各不相同）[12]。

2 決策支持和共同決策理論模型

該研究小組構建和設計了決策支持和共同決策的理論模型，如跨專業共同決策模型、渥太華決策支持框架、決策指導員介入的共同決策框架等，有助于PDA的開發和決策支持質量指導的評價，促進SDM在臨床實踐中的實施。

2.1 跨專業共同決策模型

傳統的臨床決策模型常常只考慮到患者與其主治醫生（一位醫生），基于這兩者的決策互動而構建的理論模型不能很好地解釋決策的其他參與者的角色與作用，也不利于做出高質量的醫療決策及其可持續性實施。例如，面對復雜疾病常常需要不同專業科室的臨床大夫、影像技師與臨床藥師進行會診，指定合適的治療方案。又如，居家照護是大多數慢性疾病治療與預后的主要手段，患者的照護者與初級醫療保健醫生是治療方案的長期執行者，應當在決策時邀請他們參與進來。在此背景下，研究小組于2007年創新地提出將跨專業合作的理念引入共同決策的理論模型中[13]，通過對共同決策模型的詳盡理論解析[13-15]，采用系統評價與共識法歸納了跨專業與共同決策的核心概念，逐步形成了跨專業共同決策模型（interprofessional shared decision-making model，IP-SDM model）[15-16]并對其進行了驗證[17]。該模型最初的應用情境為初級保健[13]，后在居家照護情境中進行了可行性研究，更適用于復雜疾病或涉及兩名以上臨床專業團隊/家庭團隊成員的臨床決策情境。

IP-SDM模型（見圖1）中的各個元素分別構建在橫和縱兩個軸上，縱軸描述了SDM過程，橫軸表述了這一過程的各方參與者。IP-SDM模型中描述了三個層面的決策參與者或影響因素，即微觀層面、中觀層面和宏觀層面。微觀層面包括家人/代理人、患者、決策指導者、衛生保健人員。中觀層面包括患者/家庭團隊和專業團隊。除此之外，任何決策不可避免地受到宏觀上三個層面即社會準則、組織慣例和體制結構的影響。

圖1 跨專業共同決策模型Figure 1. Interprofessional shared decision-making model

2.2 渥太華決策支持框架

渥太華決策支持框架（Ottawa decision support framework，ODSF）（見圖2）是一種循證而實用的中層理論框架，在前景理論、理性行為理論、自我效能、決策分析、決策沖突、社會支持等社會學與心理學理論以及期望、價值等經濟學概念基礎上構建形成，對決策參與者在艱難醫療決策面前所需要的支持方式進行了概念化闡釋，用于指導研究者評估患者決策需求、提供決策支持（如臨床診療咨詢、決策輔助工具、決策指導），以及評價決策相關結局。

圖2 渥太華決策支持框架Figure 2. Ottawa decision support framework

ODSF的提出源于臨床醫生迫切想要為面臨艱難醫療抉擇的患者提供決策支持的需求[18]。第一、二版ODSF分別于1998年、2006年發布。在ODSF研發20周年之際，研究小組通過一項系統評價再評價研究對該理論框架進行了全面更新[19-22]，并于2020年發布了第三版ODSF（見圖2）。這項系統評價再評價研究納入了來自18個國家5萬余名患者的百余個決策情境，經過嚴格的再評價，結果表明基于ODSF研制的PDA較常規做法更能提高決策質量、降低決策沖突[23]。第三版ODSF模型包括三個具體組成部分，即評估決策需求（評估需求），根據評估結果提供相應的決策支持（決策干預），以及評價決策結果（后效評價）。在決策支持這一板塊，以診療咨詢、決策輔助工具、決策指導這三類干預措施為例具體說明了如何實施決策支持。

ODSF最重要的理念創新與突破在于：第一，對決策需求進行了細致的分類，定義為決策的不確定性（存在決策沖突）、決策相關知識不足、價值觀不明確等，研制不同的評估工具分別進行評價后根據結果識別需求所在，而后進行針對性的干預；第二，高質量的決策被定義為“知情情況下做出并執行了的與個人價值觀相符的決策”；第三，ODSF模型的理論假設為，針對決策需求提供相應的決策支持工具/方式，能夠改善決策結局，包括決策本身的質量以及決策過程的質量，從而促進高質量決策的實施，優化醫療資源配置。在上述理論創新的基礎上，決策需求、決策干預（決策支持工具/方式）以及決策結果（決策質量、決策過程的質量和后續影響）成為有內涵、可定義、能測量的具體概念，從而實現對“針對需求實施干預以獲得良好結局”這一理論假設的臨床驗證。

ODSF是為了解決患者和臨床醫生所面臨的決策難題而構建的，此類決策的難點在于存在多種干預方案，而決策參與者對每種干預方案的益處與風險隨個人價值觀不同而看法迥異。目前，ODSF已被用于研制與評價50余項PDA、決策相關評價工具（如決策沖突量表）以及決策支持培訓項目[23]。

2.3 決策指導員介入的共同決策框架

決策指導員介入的共同決策框架（見圖3）是基于文獻檢索與研究小組的經驗構建的決策指導框架。面臨對價值觀敏感的健康決策，患者常因遇到決策沖突而尋求決策指導。決策指導的流程包括評估影響患者決策沖突的因素，提供解決決策需求的支持，監測決策進度以及識別影響實施的因素等。然而醫護人員并不能夠自然獲得這種決策指導能力，而是需在其執業前后持續的知識和技能積累中得以培養。決策指導員介入的共同決策框架的提出即是為了引導決策指導這項工作的實施，規定各個決策參與者的角色，列出決策指導員的工作內容與步驟，以及明確決策指導的目標[23]。

圖3 決策指導員介入的共同決策框架Figure 3. framework for decision coach-mediated shared decision making

3 決策指導及其應用實例

決策指導由受過培訓的專業人員開展，目的是幫助患者獲得參與決策的技能，包括考慮各種治療選擇，與醫生進行討論，以及執行選定的決策方案的能力。決策指導既可采用面對面的形式，也可應用通訊設備進行；既可以單獨開展，也可與PDA或者渥太華個人決策指南配合使用。

渥太華個人決策指南（Ottawa personal decision guide，OPDG）[24]是針對健康或社會相關決策而設計的，旨在幫助人們確定決策需求、實施決策、跟蹤進度以及分享對決策的看法，有助于促進共同決策。現具體說明基于OPDG進行決策指導的步驟與過程，見表1。

表1 基于渥太華個人決策指南的決策指導Table 1. Decision Coaching using the Ottawa Personal Decision Guide

4 患者決策輔助工具國際標準及開發資源

國際患者決策輔助工具標準合作組織的成立及該國際標準的制定，推動了PDA的開發、實施和評估。同時該研究小組為開發PDA提供了眾多工具資源，為PDA研制者提供了參考依據。

4.1 國際患者決策輔助工具合作組織及其制定的標準

國際患者決策輔助工具標準及合作組織成立于2003年，是由世界各地的研究人員、從業人員和利益相關者組成，由加拿大Dawn Stacey教授和美國Robert J Volk教授共同領導。該合作組織于2006年制定了國際患者決策輔助工具清單，作為規范PDA研發和評估的標準，以提高PDA的質量和效力[25]。國際患者決策輔助工具清單經過十幾年的持續改進和更新，目前最新版本為患者決策輔助工具國際標準（IPDAS）4.0版[26]。IPDAS 4.0版共有44個評價條目，根據功能可進一步劃分為6條“資格標準”、10條“認證標準”以及28條“質量標準”，其中“資格標準”為定義一個PDA的最低標準。在內容上可將44個條目歸為10個主題：①健康問題及選項信息；②概率信息；③患者價值觀相關信息；④決策指導；⑤研發過程；⑥參考證據；⑦利益沖突聲明；⑧語言的可讀性；⑨評估；⑩篩查類工具。已有學者嚴格基于跨文化引進評估工具的指南要求，將IPDAS 4.0引進為中文版，為我國PDA研發者提供了參考和指導[27]。

4.2 用于研發PDA的相關資源

研究小組為PDA開發者與評價者歸納整合了一系列資源（見表2），旨在促進PDA相關研究的規范化開展[28]。

表2 用于研發患者決策輔助工具的相關資源Table 2. Development toolkit of patient decision aids

5 實施決策支持的步驟

基于知識-行動框架、渥太華研究使用模型，研究小組制定了在“以患者為中心”的醫療實踐中實施決策支持的“五步驟”（見圖4）：識別決策→查找PDA→找出障礙并探索克服方法→實施決策支持、提供培訓→監測使用情況和患者結局[29]。

圖4 醫療服務中實施患者決策輔助工具和決策支持的步驟Figure 4. Steps for implementing patient decision aids and decision support in health services

6 決策輔助工具數據庫

研究小組建立了決策輔助工具圖書館清單（更新至2020年4月27日）[30]，總共收錄了710項PDA，其中疾病篩查的PDA 115項，疾病治療的PDA 595項。所收錄的PDA，覆蓋230個健康主題，主要應用于癌癥的篩查與治療，心血管系統、呼吸系統、泌尿生殖系統、神經系統等疾病的診治，器官移植，特殊人群健康管理，以及其他疾病的治療決策。

決策輔助工具圖書館清單（Decision Aid Library Inventory，DALI）收錄PDA最低納入標準包括[31]：①滿足PDA的定義，PDA是幫助患者做出特定的、需慎重選擇的干預措施。PDA中需明確決策問題，提供有關患者健康的各選項及其結局的信息，并闡明個人價值觀；②報告了更新日期，最近一次更新通常不超過5年；③提供所用科學證據的參考依據；④公開可用。

7 結語

迄今，該研究小組已成立25年，科研與教學工作日益成熟與豐富，同時直接服務于社會大眾、臨床一線醫務工作者、患者以及照護者，不遺余力地推動全球范圍內共同決策的臨床實施與決策支持工具/方式的臨床應用。在新型冠狀病毒肺炎全球爆發期間，多國養老院集中爆發大規模疫情，研究小組迅速組織團隊及時為養老院住戶及其家人研制了決策輔助工具，為他們提供社會支持[32]。

本著“探索更好的方法來幫助醫生和患者共同做出艱難的醫療衛生決策”的使命，渥太華患者決策輔助工具研究小組創新性地構建并持續地更新決策支持和共同決策的理論模型，自主研發并整合分享了豐富的用于研發患者決策輔助工具的相關資源，提出使用PDA或/和借助決策指導實施共同決策的步驟，設計了培養醫療專業人員決策指導能力的方法與課程，創建了收錄高質量決策輔助工具的數據庫DALI，其豐富的研究成果值得每一位SDM與PDA研究者探究學習。