中藥治療非酒精性脂肪性肝病的作用機制

劉素彤， 于中杰， 趙文霞，2

1 河南中醫藥大學 第一臨床醫學院， 鄭州 450046； 2 河南中醫藥大學第一附屬醫院 脾胃肝膽病科， 鄭州 450000

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是一種與胰島素抵抗(IR)和遺傳易感密切相關的代謝應激性肝損傷，其疾病譜包括非酒精性肝脂肪變、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)、肝硬化和肝細胞癌(HCC)[1]。近年來，隨著人們生活方式的改變，NAFLD的患病率呈不斷上升的趨勢。根據對大中城市總人口的抽樣調查，中國成人NAFLD患病率6.3%～45%，其中10%～30%為NASH，NASH患者隨訪10～20年后肝硬化發生率高達15%～25%[2]。因此早期干預和個體化藥物治療是延緩和阻斷NAFLD向肝纖維化、肝硬化、甚至HCC進展的關鍵。

截止目前，NAFLD的藥物療法主要包括抗氧化劑、胰島素增敏劑、降脂藥、抗炎藥和減肥藥等，然而這些藥物仍處在新藥研發階段，尚未獲批[3]。中藥基于整體觀和個體化治療的理念，大量研究[4]已證實其治療NAFLD效果顯著，然而其作用機制尚未明晰。因此，本文綜述了中藥復方、單體以及提取物治療NAFLD的潛在作用機制，為臨床個體化治療提供參考。

1 改善脂質代謝

脂質代謝紊亂是引起肝脂肪變性的主要原因，血液中游離脂肪酸(FFA)含量增加導致肝臟內甘油三酯(TG)過度積累促發氧化應激和脂肪酸不完全氧化，引起脂毒性，使肝細胞釋放促炎因子和肝星狀細胞的活化，從而導致炎性損傷[5]。改善肝臟脂質代謝是防治NAFLD的關鍵。有研究[6]發現，綠茶提取物可減輕高脂飲食誘導的NAFLD小鼠體質量和體脂含量，降低FFA、升高脂聯素(adiponectin, ADPN)水平，升高脂聯素受體2、沉默信息調節因子1和腺苷酸激活蛋白激酶(AMPK)蛋白的表達。厚樸酚可改善NASH小鼠肝脂肪變性和肝功能障礙，增加脂肪酸氧化基因mRNA的表達，并抑制人肝X受體-固醇調節元件結合蛋白(LXRα-SREBP-1c)途徑[7]。采用葛根素處理油酸誘導的HepG2細胞可抑制其脂質積累，降低TG和總膽固醇(TC)水平，同時降低SREBP-1c的表達，增加過氧化物酶體增殖劑激活受體(PPARα)的水平，PPARα是肝臟脂質代謝的關鍵調節劑，表明葛根素通過激活PPARα抑制肝臟脂肪生成并增加肝臟抗氧化活性[8]。絞股藍、生山楂提取物可調控高脂飲食大鼠的SREBP-1c、PPARγ和PPARα的基因表達，對NASH有預防作用[9-10]。疏肝化滯膠囊能夠明顯改善NAFLD模型大鼠肝組織肝臟脂質沉積，減輕肝臟脂肪變性，調節血清中TG、TC、HDL、LDL含量和ALT、AST水平[11]。

2 抗氧化

氧化應激和脂質過氧化在NAFLD的發病中占重要地位。肝臟脂質積累，導致FFA大量氧化，體內氧自由基生成增多，而過多的超氧陰離子和活性氧(ROS)引起脂質過氧化[12]， 因此抗氧化亦是治療NAFLD的關鍵。有研究[13]發現，采用馬兜鈴提取物干預NASH小鼠后，小鼠肝脂肪變性和炎癥明顯改善，脂蛋白水平增加，肝脂質過氧化和TG水平降低，脂肪生成基因的表達受到抑制。用馬兜鈴提取物處理脂肪變細胞可抑制應激活化蛋白激酶(JNK)1/2的活化，并增加細胞外信號調節激酶1/2的磷酸化。這些結果表明，馬兜鈴提取物通過減少ROS，抑制炎癥以及調控應激活化蛋白激酶1/2及細胞外信號調節激酶1/2來實現治療NASH。另有研究[14]發現，薯蕷皂苷可減輕C57BL/6J NASH小鼠體質量和肝臟脂質沉積，減少ROS，改善血清和肝組織生化指標，減輕氧化損傷，抑制炎癥，促進脂肪酸β-氧化，并下調AMPK磷酸化水平，從而減輕脂肪肝程度。防風通圣散可改善NASH小鼠的血脂和肝脂肪變性，減輕體質量，顯著降低肝脂毒性標志物水平，并可增強肝抗氧化酶活性，下調肝臟中的線粒體氧化磷酸化相關基因的表達，達到治療NASH的目的[15]。

3 改善IR

IR被認為是NAFLD的病理機制之一，因NAFLD患者常合并糖尿病、肥胖和高胰島素血癥，同時胰島素敏感性下降，因此改善IR是治療NAFLD的有效策略之一[16]。有研究[17]發現，益母草提取物顯著降低小鼠血清空腹血糖(GLU)、胰島素(INS)，改善胰島素敏感指數，降低小鼠體質量和肝酶水平，同時下調脂肪變細胞中SREBP1-c及其下游基因的表達。熊果酸可顯著改善NASH小鼠IR、炎癥和氧化應激反應，上調PPARα水平，逆轉肝脂肪變性[18]。另有研究[19]發現，當歸提取物可通過激活2型糖尿病小鼠體內AMPK、絲氨酸蛋白激酶(AKT)和糖原合酶激酶3α，降低GLU、INS水平，并改善IR評分(HOMA-IR)，從而改善小鼠肝脂肪變性和高脂血癥以及高膽固醇血癥。與肝脂寧相關的實驗研究[20]發現，肝脂寧能夠降低大鼠GLU、INS、HOMA-IR評分，降低丙二醛、肝酶、肝纖維化指標，升高一氧化氮合成酶、超氧化物歧化酶、ADPN含量，降低炎癥因子和Toll樣受體(TLR)4水平，改善大鼠肝脂肪變性。

4 減輕炎癥

炎癥自始至終伴隨著脂肪肝的整個進程，重度脂肪肝時，肝細胞大量壞死可引起脂肪性肝炎，TNFα、IL-1β、IL-6和IL-8等是脂肪肝炎癥的主要介質[21]，因此抑制脂肪肝炎癥是有效減輕脂肪肝的手段之一。穿心蓮內酯治療膽堿缺乏氨基酸飲食誘導的NASH小鼠模型，可降低TC含量并減輕肝臟炎癥和纖維化程度，使肝巨噬細胞浸潤明顯減少，同時降低促炎和促纖維化基因mRNA及NLRP3炎性小體基因的表達[22]。苦參堿可減輕NASH大鼠肝臟炎癥并影響脂肪細胞因子合成，用苦參堿處理脂肪變細胞模型，發現細胞脂肪變性改善，瘦素表達減少[23]。疏肝理脾湯可改善NASH大鼠脂質沉積，降低血清ALT、AST、TC、TG、TNFα、IL-6、IL-1含量，降低血漿LPS/TLR-4 mRNA及蛋白水平表達，其干預機制可能與影響LPS/TLR-4信號通路、抑制相關炎癥因子分泌、達到減輕肝細胞炎性及脂肪變性有關[24]。化痰祛濕活血方使SD肥胖大鼠血清ALT、AST、ALP、GGT、TG、TC水平均降低,肝組織ADPN、脂聯素受體2、pAkt蛋白表達升高，核因子-κB(NF-κB)、p-NF-κB蛋白表達降低。其機制可能是通過調控ADPN/PI3K/AKT信號通路，達到改善NASH大鼠肝組織炎癥及纖維化程度的作用[25]。NASH-HCC小鼠施用小檗堿可顯著降低ALT、AST、GLU、HDL、LDL和TC的水平，同時抑制與脂肪生成、炎癥、纖維化和血管生成相關的基因的表達。此外，小檗堿可顯著抑制p38MAPK和細胞外調節蛋白激酶(ERK)的磷酸化以及環氧化酶(COX2)表達，這表明小檗堿主要通過調節p38MAPK/ERK-COX2途徑的炎癥和血管生成基因來實現其生物學功能[26]。

5 調節腸道菌群

腸道菌群參與NAFLD形成的機制，涉及能量代謝、IR、膽堿代謝、膽酸代謝、炎癥反應及產生對肝臟有毒性的菌群代謝產物等[27]。因此益生菌等調節腸道菌群及腸道屏障的藥物逐漸受到重視[28]。中藥通過改善腸道菌群構成比，能夠達到穩定腸道黏膜屏障功能。澤瀉提取物能降低大鼠體內厚壁菌門的相對豐度，升高擬桿菌門的相對豐度，調節阿克曼菌來影響脂質代謝[29]。對藤三七皂苷干預的小鼠腸道菌群分析顯示，藤三七皂苷組分可通過調節腸道菌群，降低嗜膽菌、葡萄球菌豐度，增加益生菌豐度，來改善代謝綜合征模型小鼠的肥胖、血脂水平[30]。同時，據文獻[31]報道，多種中藥成分，如大黃酸，可以通過減少致病菌、增加有益菌的豐度，改變腸道微生物結構，改善和恢復TG及HDL的水平，顯著改善大鼠肥胖。參葛方干預高脂飼料誘導的脂肪肝模型大鼠后，HE染色顯示大鼠肝組織脂肪變性程度明顯減輕，小腸黏膜絨毛排列較為整齊，缺失斷裂較少，小腸黏膜細胞膜頂端的線狀分布比較均勻，其機制可能與減輕腸道黏膜屏障損傷和上調緊密連接蛋白Occludin表達，從而改善腸道屏障功能有關[32]。加味茵陳五苓散同樣能夠調節脂代謝和腸道菌群紊亂(降低腸桿菌、葡萄球菌的數量，增加擬桿菌、雙歧桿菌和乳桿菌的數量)，恢復腸道微生態平衡，改善NAFLD[33]。

6 調節先天免疫

肝臟先天免疫細胞包括巨噬細胞、自然殺傷T淋巴細胞等。NAFLD患者可以呈現出各種各樣的先天免疫異常[34]。脂肪變性和NASH的發生是脂肪在肝細胞中聚集，使肝臟先天免疫系統發生極化,產生過量促炎癥細胞因子的結果[35]。研究[36]表明，清化方能夠通過調節先天免疫細胞輔助性T淋巴細胞17而減輕NAFLD大鼠肝細胞的炎癥和肝臟的脂質沉積。疏肝健脾方可通過抑制Kupffer細胞SREBP-1c/硬脂酰輔酶1(SCD-1)信號通路，下調血清TC、TG的合成，減少肝臟脂質沉積，發揮抗NAFLD的作用[37]。

7 抗肝纖維化

肝纖維化是使用藥物治療的關鍵依據，阻止肝纖維化進展也是判斷NASH藥物療效的終點指標。因此對患者進行有效的抗肝纖維化治療是防止疾病進展的有效措施。近年來，中醫藥治療肝纖維化優勢明顯，尤其是改善膠原纖維沉積等方便。有研究[38]發現，NAFLD小鼠經竹節參皂苷Ⅳa干預后，血清ALT/TG的含量下降，肝組織脂質沉積、膠原纖維沉積減少，IL-6和IL-1β水平下降，線粒體融合基因2(MFN2)mRNA和蛋白水平均升高。其機制可能與調控MFN2信號通路有關。白芍總苷能有效降低果糖-高脂誘導的NAFLD大鼠的GLU、INS含量，提高胰島素敏感指數，降低血清和肝組織中的TG含量，降低血清 ALT、AST水平及FFA、脂肪細胞因子(Apelin-36)、內臟脂肪素、膠原Ⅲ及膠原Ⅳ的含量，鏡檢顯示大鼠肝臟脂質沉積及纖維化的病理學改變明顯。其機制可能是通過改善NAFLD大鼠異常的糖脂代謝及拮抗IR來有效抑脂質沉積及纖維化[39]。銀杏葉提取物對NASH大鼠肝損傷的研究[40]顯示，血清ALT、AST、層粘連蛋白、膠原Ⅲ和Ⅳ型均顯著降低，提示銀杏葉提取物具有抑制NASH肝損傷與肝纖維組織增生程度的作用。降脂顆粒對蛋氨酸-膽堿缺乏小鼠NASH模型干預后，肝組織膠原沉積明顯減輕。血清纖溶酶原激活物抑制因子-1含量下調，肝組織α-平滑肌肌動蛋白及Ⅰ型膠原α1表達水平均顯著下調，其機制可能與調控NASH中肝纖維化相關因子的表達從而抑制星狀細胞活化、膠原增生及促進細胞外基質降解相關[41]。

8 其他

中藥治療NAFLD的其他相關機制同樣被證實有效，例如調控自噬、促進凋亡、調節CYP2E1水平等[42-43]。白藜蘆醇可激活NASH大鼠沉默信息調節因子1并誘導自噬，改善脂質代謝紊亂[44]。木通皂苷D可降低NASH小鼠肝脂肪變性和肝細胞凋亡，并通過輕鏈3-Ⅱ的表達減少自噬小體P62的積累[45]。疏肝消脂膠囊可減輕脂肪肝大鼠肝細胞脂肪變性程度，有效降低大鼠肝組織中CYP2E1水平[46]。

9 總結

臨床出現單純脂肪堆積時，建議以改變生活方式為主，包括限制能量攝入、增強體育鍛煉。然而，大多數人很難達到公共衛生要求的準則，進而導致疾病進展，當出現不同程度的炎癥和肝細胞膨脹變性時，病因治療效果并不理想，需要藥物干預。單一機制西醫治療效果并不能顯著改善脂肪肝的病理與癥狀。對中藥藥理文獻進行評估發現，中藥治療NAFLD是多通路多靶點的調控[47]，細胞和動物研究表明，中藥可以降低AST和ALT水平，改善脂質代謝，抑制脂肪酶的活性，改善IR，同時具有抗炎和抗肝纖維化的作用等(圖1)。因中醫重視整體觀念，舌診在慢性肝病和代謝相關疾病中臨床意義重大，在未來的臨床試驗中除了使用無創血清學方法和肝活檢評估NAFLD的嚴重性，建議舌診和脈診也用于評估療效。此外，中藥與其他干預措施相結合，例如中藥配合刮痧、運動、飲食、針灸和埋線等，可產生更好的臨床療效[48]。因此多學科治療及改變生活方式同時進行是目前治療NAFLD是最優選擇。盡管中藥治療NAFLD的作用機制的研究已經取得一定進展，然而仍需進行高質量的臨床研究，以更好地驗證中藥治療NAFLD的療效和安全性。

圖1 中藥治療NAFLD的潛在作用機制

作者貢獻聲明：劉素彤負責課題設計，資料分析，撰寫論文；于中杰參與收集數據，修改論文；趙文霞負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。