橈動脈遠端穿刺在經(jīng)皮冠狀動脈介入治療中的整體應(yīng)用效果及安全性分析

付小琴 李興革

經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）術(shù)是臨床治療急性冠脈綜合征患者的有效手段，其臨床療效已得到了廣泛醫(yī)師和患者的認可[1]。隨著介入診療技術(shù)的提升和普及，選擇合適的PCI入路途徑提高患者舒適度、促進患者術(shù)后恢復(fù)成為臨床面臨的現(xiàn)實問題。股動脈穿刺是既往常用的PCI入路方式，但存在手術(shù)創(chuàng)傷大、愈合時間長、并發(fā)癥發(fā)生率高等缺點[2]。近年來，經(jīng)橈動脈穿刺已成為國內(nèi)外主流的入路途徑，逐漸取代了股動脈穿刺，具有創(chuàng)傷小、血管壓迫制動時間短、并發(fā)癥少、醫(yī)療支出低等明顯優(yōu)勢[3-4]。與此同時，在橈動脈穿刺的基礎(chǔ)上有學者嘗試尋找更為安全的入路方式，認為經(jīng)遠端橈動脈作為PCI入路途徑可減少壓迫止血時間、減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，更為安全有效[5]。本研究以深圳市人民醫(yī)院龍華分院收治的164例行PCI治療的患者為研究對象，探討了橈動脈遠端穿刺在PCI術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月-2020年9月在本院行PCI術(shù)治療的164例患者為研究對象。納入標準：經(jīng)臨床診斷為急性冠脈綜合征患者；具有PCI介入治療指征；Allen試驗陽性；入路血管搏動正常，且無穿刺史、無迂曲變形；臨床資料齊全；依從性高。排除標準：存在外周血管疾??；凝血功能障礙；肝、腎功能嚴重不全；合并惡性腫瘤；存在全身性感染性疾病或免疫系統(tǒng)疾??；自愿退出。按照隨機數(shù)字表法分為對照組（n=82）和觀察組（n=82）。對照組中男51例，女31例；年齡47～76歲，平均（62.41±5.22）歲；基礎(chǔ)疾病：高血壓41例，糖尿病13例，高血脂39例。觀察組中男54例，女28例；年齡51～75歲，平均（63.01±4.92）歲；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?5例，糖尿病11例，高血脂40例。兩組患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究已獲得本院倫理委員會的審批，患者及家屬對治療方式知情同意。

1.2 方法

術(shù)前所有患者均采用彩色多普勒超聲診斷儀評估遠端橈動脈及橈動脈內(nèi)徑大小，制定治療方案，并給予阿司匹林（生產(chǎn)廠家：拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準字J20171021）300 mg+替格瑞洛（生產(chǎn)廠家：深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20183320）180 mg治療，服用1次/d，連續(xù)治療3 d以上。對照組行常規(guī)橈動脈穿刺PCI手術(shù)：患者取仰臥位，上肢伸直并外展一定角度（15°～30°為宜），行常規(guī)消毒，以1%鹽酸利多卡因進行局部浸潤麻醉，在腕部橈骨莖突水平采用Seldinger方法進行橈動脈穿刺。穿刺成功將6.5F薄壁鞘管置入，推注5 000 U肝素，之后使用導(dǎo)絲引導(dǎo)造影導(dǎo)管至冠狀動脈開口處，行冠狀動脈造影，開始手術(shù)。術(shù)后拔出動脈鞘管，以橈動脈壓迫止血器進行加壓止血。觀察組行橈動脈遠端穿刺PCI手術(shù)：根據(jù)Allen試驗結(jié)果選取血液供應(yīng)恢復(fù)快的一側(cè)上肢作為手術(shù)部位。囑咐患者取仰臥位，選取鼻煙壺區(qū)作為穿刺點，常規(guī)消毒后以1%鹽酸利多卡因進行局部浸潤麻醉，采用Seldinger方法進行穿刺，穿刺成功后操作方法及手術(shù)方式與對照組一致。手術(shù)結(jié)束后拔出動脈鞘管，之后使用無菌紗布覆蓋，壓迫穿刺點無出血后以彈力繃帶加壓包扎，并逐步解除彈力繃帶減壓。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）比較兩組一次性穿刺成功率和手術(shù)成功率。一次性穿刺成功：第一次穿刺后可見穿刺針回血表示穿刺成功，一次性穿刺成功率=第一次穿刺成功例數(shù)/總例數(shù)×100%。手術(shù)成功：穿刺成功后順利置入6.5F薄壁鞘管，并完成冠狀動脈造影，成功植入冠脈支架，且影像學征象顯示病變血管血流水平分級TIMI≥3級，狹窄程度＜20%，手術(shù)成功率=手術(shù)成功例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）記錄兩組患者相關(guān)臨床指標，包括穿刺時間、手術(shù)時間、壓迫止血時間及住院時間。（3）觀察兩組患者手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生情況，主要包括局部血腫、橈動脈痙攣、動脈瘤、橈動脈閉塞、手臂疼痛、手臂腫脹。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料均以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料均以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一次性穿刺成功率和手術(shù)成功率比較

兩組一次性穿刺成功率和手術(shù)成功率比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一次性穿刺成功率和手術(shù)成功率比較[例（%）]

2.2 兩組相關(guān)臨床指標比較

兩組手術(shù)時間、住院時間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組穿刺時間長于對照組，壓迫止血時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組相關(guān)臨床指標比較（±s）

表2 兩組相關(guān)臨床指標比較（±s）

組別 穿刺時間（min） 手術(shù)時間（min） 壓迫止血時間（h） 住院時間（d）對照組（n=82） 5.17±1.73 51.36±5.82 6.48±0.57 5.01±1.25觀察組（n=82） 6.65±2.01 49.95±6.46 6.13±0.54 5.13±1.09 t值 -8.794 0.751 3.068 -0.427 P值 0.000 0.226 0.004 0.632

2.3 兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組局部血腫、橈動脈痙攣、動脈瘤、手臂疼痛發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組橈動脈閉塞、手臂腫脹發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

21世紀以來，急性冠脈綜合征在中老年人群中的發(fā)生率逐年上升，且有向年輕化發(fā)展的趨勢，給患者身心健康、家庭關(guān)系、社會環(huán)境帶來極大的負擔。PCI的快速發(fā)展為急性冠脈綜合征提供了極具優(yōu)勢的診治方案，其主要是通過心導(dǎo)管技術(shù)將閉塞或狹窄的血管腔進行疏通，進而改善患者心肌血供情況，已有越來越多的患者從中獲益[6]。從近年來國內(nèi)外的研究報道來看，很多學者對PCI術(shù)的血管入路方面做了不同的嘗試，普遍認為橈動脈入路進行冠脈造影或介入治療是治療急性冠脈綜合征的理想方式，基本可取代既往股動脈入路[7-8]。而在此基礎(chǔ)上，外國學者Valsecchi等[9]研究指出，在橈動脈穿刺行PCI治療時，選擇鼻煙壺區(qū)作為穿刺點具有良好的治療效果及安全性，橈動脈遠端穿刺也逐漸成為PCI手術(shù)中新的研究熱點。在國內(nèi)的一項研究中，王輝等[10]學者選取了200例行PCI和冠狀動脈造影檢測的患者為研究對象，隨機分組后分別行經(jīng)典橈動脈入路和遠端橈動脈入路，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者的穿刺成功率、手術(shù)成功率、置入支架數(shù)等差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而遠端橈動脈入路的患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率更低（P＜0.05），證實了遠端橈動脈入路可作為PCI介入路徑的可能性。

橈動脈是肱動脈的末級分支，位置表淺、血管內(nèi)徑小，在穿刺方面具有一定的解剖學優(yōu)勢：周圍并無重要的血管和神經(jīng)，并且骨性組織壓迫有利于快速止血[11]。遠端橈動脈屬于橈動脈分支，擁有橈動脈同樣的解剖學優(yōu)勢，位于拇指動脈近心端，發(fā)生閉塞后對拇指的供血影響較小。在本研究中，對照組行常規(guī)橈動脈穿刺PCI手術(shù)，觀察組行橈動脈遠端穿刺PCI手術(shù)，結(jié)果顯示兩組患者一次性穿刺成功率、手術(shù)成功率、手術(shù)時間、住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明盡管遠端橈動脈相較橈動脈更細，但可取得與其相當?shù)拇┐坛晒β始笆中g(shù)效果，這與劉玉文等[12]研究結(jié)果相符。另外，觀察組穿刺時間長于對照組，壓迫止血時間短于對照組（P＜0.05），這是因為遠端橈動脈為橈動脈的腕背分支，血管內(nèi)徑小，增加了操作難度，但對壓迫止血有一定的積極作用。欣明花等[13]報道中提到，中國漢族人群橈動脈的平均直徑為（3.04±0.43）mm，而遠端橈動脈直徑約為2.5 mm，加上遠端橈動脈血管細小和迂曲等因素，導(dǎo)致穿刺時間增加。兩種入路方式的安全性評估結(jié)果顯示，觀察組橈動脈閉塞、手臂腫脹發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05），說明遠端橈動脈穿刺有利于減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，更具安全性。分析其原因可能在于：（1）對照組使用壓迫止血器進行加壓止血，隨著時間增加，上肢靜脈壓增加，腕部壓力更大，導(dǎo)致手臂腫脹發(fā)生，而觀察組使用紗布壓迫止血，張力較??；（2）遠端橈動脈存在掌淺弓和掌深弓組成的側(cè)支循環(huán)，不易發(fā)生閉塞，而且對照組患者壓迫止血時間相對較長，增加了橈動脈閉塞的風險。

綜上所述，橈動脈遠端穿刺在PCI治療中的應(yīng)用效果良好，且可有效降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，安全性更高，建議可作為一種新的、有效的PCI治療入路途徑進行推廣實踐應(yīng)用。