不同劑量右美托咪定在晚期肝癌癌痛患者鎮痛中的臨床研究

鄭永志

隨著社會的發展，晚期癌癥患者癌痛的有效控制尤為重要。以嗎啡為代表的阿片類藥物成為最常用的治療手段，但仍有相當數量的晚期癌痛患者疼痛控制不理想。患者自控靜脈鎮痛（PCIA）的出現為這些癌痛患者的鎮痛治療提供了新的選擇[1]。右美托咪定作為新型的高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑，具有催眠、鎮靜、鎮痛及抗痛覺過敏的特點[2]。許多研究也證實了右美托咪定的良好鎮痛療效，既可以有效鎮痛，又將可能的不良反應控制在最低水平[3-6]。但是該藥在晚期癌痛患者中應用的最佳劑量尚無報道。本研究通過對不同劑量的右美托咪定的有效性、安全性的比較，進而提出該藥的應用最佳劑量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月-2020年6月在中國人民解放軍113醫院因頑固性癌痛而住院治療的晚期肝癌患者117例為研究對象，所有患者均為臨床診斷明確的晚期癌痛患者，經規范的鎮痛治療仍訴癌痛控制不佳，要求行PCIA治療。（1）納入標準：①臨床診斷為原發性肝癌及轉移性肝癌患者，疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分6分以上；②預期生存期3個月以上；③依從性較好；④心肺功能等可以耐受本研究用藥。（2）排除標準：①對舒芬太尼或右美托咪定過敏；②一般情況差，無法配合治療。按隨機數字表法將患者分為三組，即A組、B組、C組，每組39例。A組中，男19例，女20例；年齡57～68歲，平均（64.2±3.1）歲；體重（57.9±4.9）kg；VAS評分（8.9±0.9）分；原發性肝癌20例，轉移性肝癌19例。B組中，男20例，女19例；年齡55～66歲，平均（63.8±2.9）歲；體重（58.3±4.7）kg，VAS評分（9.0±0.8）分；原發性肝癌18例，轉移性肝癌21例。C組中，男18例，女21例；年齡56～69歲，平均（64.1±3.2）歲； 體 重（57.7±3.9）kg，VAS評 分（8.8±1.0）分；原發性肝癌為22例，轉移性肝癌為17例。三組的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經本院醫學倫理委員會批準，并對患者及其委托人充分告知，簽署知情同意書，

1.2 方法

三組均使用電子鎮痛泵行PCIA治療，時間為72 h，背景輸注速率 2 ml/h，單次追加劑量 0.5 ml，鎖定時間為15 min。藥物配制按照A組低劑量：枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054172）2.5 μg/kg+右美托咪定（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20110085）1.5 μg/kg；B組中劑量：枸櫞酸舒芬太尼注射液2.5 μg/kg+右美托咪定 2.0 μg/kg；C 組高劑量：枸櫞酸舒芬太尼注射液2.5 μg/kg+右美托咪定2.5 μg/kg。各組均加適量生理鹽水，總量為 200 ml。

1.3 觀察指標及評價標準

比較治療開始后 2 h（T1）、8 h（T2）、24 h（T3）、48 h（T4）及 72 h（T5）患者的 VAS 評分：0 分為無痛，10分為無法忍受的劇痛。分數越高表明疼痛越劇烈，其中＞4分則嚴重影響患者的感受[7]。

統計兩組 T1、T1～T2、T2～T3、T3～T4、T4～T5鎮痛泵有效按壓次數。

比較患者的滿意度，由患者根據自我感受對PCIA治療滿意度做出綜合評價。滿意：感覺舒適，無不良反應；基本滿意：感覺較為舒適，有輕度不良反應；不滿意：仍有疼痛暴發等不適，部分不良反應難以忍受。總滿意度=（滿意+基本滿意）/總例數×100%。

比較兩組治療期間的不良反應發生情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 17.0軟件進行數據分析，計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料采用（±s）表示，多組間比較采用方差分析，組間兩兩比較采用t檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組不同時間點VAS評分對比

A 組在T1、T2、T3、T4、T5的 VAS評分均高于B、C組，差異有統計學意義（P＜0.05）；B、C組組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組不同時間點的VAS評分對比[分，（±s）]

表1 三組不同時間點的VAS評分對比[分，（±s）]

*與同時間點A組比較，P＜0.05。

組別 T1 T2 T3 T4 T5 A 組（n=39） 4.76±0.32 3.94±0.31 3.15±0.23 2.91±0.19 2.36±0.16 B組（n=39） 4.05±0.22* 3.63±0.27* 3.01±0.16* 2.25±0.14* 1.83±0.11*C組（n=39） 4.04±0.21* 3.64±0.26* 3.01±0.17* 2.30±0.15* 1.75±0.12*F值 3.761 3.623 3.611 3.812 3.849 P值 0.026 0.041 0.039 0.024 0.021

2.2 三組鎮痛泵有效按壓次數對比

與A組相比，B、C組鎮痛泵有效按壓次數較少，差異有統計學意義（P＜0.05）；B、C組組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 三組鎮痛泵有效按壓次數對比[次，（±s）]

表2 三組鎮痛泵有效按壓次數對比[次，（±s）]

*與同時間點A組比較，P＜0.05。

組別 T1 T1～T2 T2～T3 T3～T4 T4～T5 A 組（n=39） 2.4±0.3 5.3±0.4 6.1±0.3 12.5±1.0 10.3±1.0 B 組（n=39） 1.2±0.2* 2.6±0.3* 3.2±0.2* 3.2±0.2* 1.8±0.1*C 組（n=39） 1.2±0.1* 2.5±0.2* 3.1±0.2* 3.3±0.3* 1.8±0.1*F值 3.863 3.674 3.758 3.826 3.021 P值 0.019 0.040 0.026 0.022 0.048

2.3 三組滿意度對比

三組滿意度比較差異有統計學意義（P＜0.05），B組滿意度高于A、C組，差異有統計學意義（χ2=9.848、7.751，P＜0.05）；A、C組組間比較，差異無統計學意義（ χ2=0.269，P＞0.05），見表 3。

表3 三組滿意度對比[例（%）]

2.4 三組不良反應發生情況對比

三組不良反應發生率比較差異有統計學意義（P＜0.05），B組不良反應發生率低于A、C組，差異 有 統 計 學 意 義（ χ2=5.571、6.686，P＜0.05）；A、C組組間比較，差異無統計學意義（χ2=0.261，P＞0.05），見表 4。

表4 三組不良反應發生情況對比

3 討論

以晚期癌痛為主要表現的腫瘤并發癥越來越多，如何有效地進行鎮痛治療成為晚期癌痛患者首當其沖面臨的難題。晚期患者的頑固性癌痛已經成為影響患者生存質量的主要問題之一。盡管以嗎啡為代表的阿片類藥物已經廣泛應用，仍有相當的癌痛患者渴望有新的鎮痛方法，PCIA為此提供了新的選擇。右美托咪定作為具有良好鎮痛療效的藥物在臨床麻醉及術后鎮痛方面得到了廣泛的應用[8-9]。本研究著眼于晚期頑固性癌痛肝癌患者，探索PICA方法下不同劑量右美托咪定的療效及安全性，以期找到最佳的治療劑量，以便可以到達理想的鎮痛效果的同時，又可以最大限度地避免各種不良反應，為晚期肝癌癌痛患者的治療提供可靠的依據。

本研究結果表明A組各時間點的VAS評分高于B、C組（P＜0.05），而B、C組組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。具體分析得出，三組在開始治療后2 h的VAS評分在4分左右，隨著時間的推移，評分逐步降低，至治療后48 h的評分降到3分以下，這可以認為達到了理想的鎮痛效果。結合三組右美托咪定劑量分析，說明低劑量組（舒芬太尼2.5 μg/kg+右美托咪定1.5 μg/kg）的藥物劑量偏少，而中劑量B組（舒芬太尼2.5 μg/kg+右美托咪定2.0 μg/kg）和高劑量C組（舒芬太尼2.5 μg/kg+右美托咪定2.5 μg/kg）在各個時間點的鎮痛療效無差異，表明高劑量的鎮痛效果并未進一步提高。已經有許多學者報道了右美托咪定在臨床上尤其是鎮痛方面的應用，從不同方面證實了該藥的安全性和有效性[10-13]。本研究的藥物是持續72 h泵入的，但是因為復合舒芬太尼的應用，考慮晚期癌痛患者的一般情況等，這些研究的可比性還是受到很多因素的影響，就本研究來說中等劑量藥物是最佳的選擇。

PCIA的優勢在于患者可以最大限度地進行自我治療，且靜脈途徑止痛藥物起效快，相比于口服藥物可以迅速解除疼痛，患者在有爆發痛時可以通過鎮痛泵的按壓進行止痛治療。在本研究中，就有效按壓次數比較發現，與A組相比，B組和C組明顯較少（P＜0.05），B、C組組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。這也印證了不同劑量的止痛療效，低劑量組按壓次數最多，表明低劑量組的藥物劑量偏少，中、高劑量組患者的有效按壓次數無差異，表明高劑量的鎮痛療效并沒有隨之提高，說明中等劑量是最佳的。

對于晚期癌痛患者的治療，滿意度是主要的指標。本研究發現，B組的滿意度高于A、C組，A、C組組間的差異無統計學意義（P＞0.05）。患者的滿意度主要取決于兩個方面：鎮痛的效果及不良反應發生率。對于鎮痛效果，中、高劑量組要明顯優于低劑量組，這可能是A組患者滿意度最低的主要原因。三組患者雖均有心動過緩不良反應發生，但組間差異無統計學意義（P＞0.05），表明不同用藥劑量患者的主要生命體征是穩定的。患者治療期間的不良反應發生率比較，B組不良反應發生率最低，A、C組差異無統計學意義（P＞0.05）。A組的不良反應主要是寒戰，C組不良反應主要是嗜睡，表明高劑量時藥物在鎮痛鎮靜的同時，嗜睡的副作用明顯出現，對于晚期癌痛患者來說，這是比較困擾的不良反應，高劑量組的滿意度較低主要受限于不良反應的高發生率。所以，中等劑量既可以達到理想的鎮痛效果，又使不良反應較低，是最佳劑量。

總之，使用中等劑量右美托咪定的PICA方法應用于晚期癌痛患者的鎮痛，既可以達到良好的鎮痛效果，又最大程度減輕不良反應，提高患者的滿意度，是最佳的治療劑量。