右美托咪定聯合氫嗎啡酮硬膜外注射在剖宮產術后鎮痛中的應用

高瑩

剖宮產術后疼痛是影響產婦術后早期恢復的重要因素，完善的術后鎮痛管理尤為重要[1]。硬膜外鎮痛通過低濃度局麻藥能夠引起交感神經阻滯，從而發揮良好鎮痛效果。氫嗎啡酮作為新型的阿片類鎮痛藥物，具有與嗎啡不同的化學結構，擁有著5～10倍嗎啡的鎮痛強度，在剖宮產術后硬膜外注射氫嗎啡酮有著確切的鎮痛效果，但單次注射鎮痛效應維持時間具有劑量依賴性，盡管增大劑量能夠有效延長鎮痛時間，但隨之也會增加術后瘙癢等不良反應[2-3]。右美托咪定是一種α2腎上腺受體激動劑，可抑制交感神經活動，硬膜外注射能夠增強局麻藥的術后鎮痛效果[4]。本研究擬觀察右美托咪定聯合氫嗎啡酮硬膜外注射對剖宮產術后鎮痛效果，供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年8月-2020年8月在本院行擇期剖宮產的100例孕婦為研究對象。納入標準：（1）單胎妊娠；（2）足月；（3）美國麻醉醫師協會（ASA）屬于Ⅰ～Ⅱ級；（4）無鎮靜鎮痛藥物過敏史。排除標準：（1）嚴重肝腎功能不全；（2）有嚴重產科并發癥；（3）有藥物濫用或依賴史；（4）有慢性疼痛病史；（5）伴嚴重精神疾病；（6）對本研究用藥過敏。應用隨機數字表簡單隨機分組為對照組（n=50）和觀察組（n=50），兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性，見表1。本研究通過倫理審查，孕婦及家屬簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

產婦入室后，常規吸氧，監測心電圖（ECG）、血壓（BP）和脈搏血氧飽和度（SpO2），建立外周靜脈通路，予以復方乳酸鈉10 ml/（kg·h）輸注。取左側臥位，于L3～4椎間隙進行垂直正中穿刺，經蛛網膜下腔注入0.75%羅哌卡因（河北一品制藥股份有限公司，國藥準字H20113463，規格：10 ml∶75 mg）15 mg，拔除腰麻針，向頭端置入硬膜外導管3 cm，將導管固定后，讓產婦平臥并將使手術床左傾15°～30°。麻醉平面調整在 T6～8水平，根據手術情況追加1.5%利多卡因（上海朝暉藥業有限公司，國藥準字H31021071）4～6 ml，并通過調整輸液速度或使用血管活性藥物來維持血流動力學的穩定。

術后鎮痛：胎兒娩出后，觀察組依次予以右美托咪定（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20110085）1 μg/kg、氫嗎啡酮（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20120100）0.4 mg硬膜外注射；對照組依次予以生理鹽水（與右美托咪定等體積）、氫嗎啡酮0.4 mg硬膜外注射。兩組術后均使用PCIA予以補救鎮痛，鎮痛配方為布托啡諾（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20143106）0.15 mg/kg+格拉司瓊（太極集團四川太極制藥有限公司，國藥準字H20030161）9 mg，均采用生理鹽水稀釋到100 ml，背景劑量2 ml/次，PCA劑量為1 ml/次，鎮痛持續至術后48 h，維持疼痛視覺模擬（VAS）評分≤3分。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）Ramsay鎮靜評分：記錄兩組術后4、8、16、24、48 h的Ramsay鎮靜評分，煩躁不安1分，安靜合作2分，嗜睡但能夠聽從命令3分，睡眠狀態但可喚醒4分，對呼喚反應遲鈍5分，深睡狀態、喚之不醒6分。（2）鎮痛情況：記錄兩組首次使用PCIA時間、PCIA給藥總量及鎮痛滿意度評分[不滿意1分，一般2分，滿意3分，很滿意4分]。（3）觀察統計兩組產婦術后不良反應（寒戰、嗜睡、惡心嘔吐、皮膚瘙癢）發生情況。

1.4 統計學處理

統計分析軟件采用SPSS 22.0。計量資料（年齡、Ramsay鎮靜評分等）均服從正態分布，以（±s）表示，行t檢驗（組間對比），對重復測量數據（Ramsay鎮靜評分）采用重復測量設計的方差分析，計數資料以率（%）表示，行χ2檢驗或Fisher確切概率法，檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組Ramsay鎮靜評分比較

相比對照組，觀察組術后4 h的Ramsay鎮靜評分較高，其他時間點的Ramsay鎮靜評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組Ramsay鎮靜評分比較[分，（±s）]

表2 兩組Ramsay鎮靜評分比較[分，（±s）]

注：F組別=20.314，P組別=0.000；F時點=50.214，P時點=0.000；F交互=36.774，P交互=0.000。

組別 術后4 h 術后8 h 術后16 h 術后24 h 術后48 h觀察組（n=50） 3.58±0.52 2.94±0.51 2.61±0.53 2.51±0.36 2.57±0.51對照組（n=50） 3.21±0.47 3.12±0.59 2.71±0.65 2.64±0.51 2.62±0.65 t值 3.733 1.632 0.843 1.473 0.428 P值 0.000 0.106 0.401 0.144 0.670

2.2 兩組鎮痛情況比較

相比對照組，觀察組首次使用PCIA時間晚，PCIA給藥總量少，鎮痛滿意度評分高，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組鎮痛情況比較（±s）

表3 兩組鎮痛情況比較（±s）

鎮痛滿意度評分（分）觀察組（n=50） 16.78±5.12 32.68±6.67 3.56±0.51對照組（n=50） 14.25±4.23 39.87±6.12 3.31±0.42 t值 2.694 5.616 2.677 P值 0.009 0.000 0.009組別 首次使用PCIA時間（h）PCIA給藥總量（ml）

2.3 兩組不良反應比較

相比對照組，觀察組術后惡心嘔吐、皮膚瘙癢發生率均明顯低（P＜0.05），兩組寒戰、嗜睡發生率比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組不良反應比較[例（%）]

3 討論

剖宮產術后疼痛極不利于產婦術后恢復，可引起一系列不良反應[5]。特別是術后早期宮縮痛是誘發慢性疼痛的危險因素，如果未能及時有效處理可能引起術后長期的慢性疼痛[6]。氫嗎啡酮是一種半合成μ阿片受體激動劑，在剖宮產術后硬膜外鎮痛中效果確切。研究發現，氫嗎啡酮經硬膜外注射后，由硬脊膜抵達腦脊液或者被椎管內靜脈叢吸收進入體循環，從而發揮鎮痛作用[7]。文獻[8]報道，0.2～0.5 mg氫嗎啡酮硬膜外注射應用于剖宮產術后鎮痛效果良好。還有研究顯示，剖宮產術后氫嗎啡酮0.6 mg硬膜外注射后，首次進行補救鎮痛的時間為13 h[9]。本研究顯示，對照組硬膜外予以氫嗎啡酮0.4 mg給藥后，首次使用PCIA時間為（14.25±4.23）h，與以上報道結果接近。

右美托咪定是一種α2腎上腺受體激動劑，可同時對中樞及外周神經系統產生作用，具有鎮靜鎮痛作用，且對呼吸基本無不良影響，可應用于產科麻醉[10]。本研究顯示，相比對照組，觀察組術后4 h Ramsay鎮靜評分較高，可見右美托咪定能夠發揮較好的術后鎮靜作用。本研究顯示，相比對照組，觀察組首次使用PCIA時間晚，PCIA給藥總量少，鎮痛滿意度評分高，差異均有統計學意義（P＜0.05），提示右美托咪定聯合氫嗎啡酮硬膜外注射能夠提高剖宮產術后鎮痛效果。分析原因可能在于：首先，右美托咪定穿透硬脊膜彌散進入腦脊液，并與脊髓后角的α2腎上腺素能受體進行結合，抑制P物質等感覺神經遞質釋放，從而發揮鎮痛作用并對阿片類藥物的鎮痛產生增強效應；其次，右美托咪定有著較高脂溶性，可被硬膜外的脂肪組織所吸收而進入血液，并對腦干的α2腎上腺素能受體產生作用，從而發揮鎮靜作用，與此同時引起機體對疼痛刺激的興奮性降低；再次，右美托咪定還能夠通過作用于血管的α2腎上腺素能受體，促進局部血管出現收縮，進而減慢藥物吸收速度，延長藥物作用時間[11-12]。胡冬華等[13]研究也顯示，右美托咪定聯合氫嗎啡酮能夠增強剖宮產術后硬膜外鎮痛效果，維持循環穩定，并提高產婦舒適度，這也支持本研究結果。

惡心嘔吐是術后鎮痛常見的不良反應，是影響患者鎮痛舒適度的重要因素[14]。另外，阿片類藥物經椎管注入鎮痛易引起中樞性瘙癢，并且與藥物劑量大小存在明顯相關性，這是手術患者抵觸該鎮痛方案的重要原因。本研究顯示，觀察組術后惡心嘔吐、皮膚瘙癢發生率均明顯低（P＜0.05），提示右美托咪定聯合氫嗎啡酮硬膜外注射能夠減少術后不良反應，原因可能是聯合鎮痛方案提高了鎮痛效果，減少術后阿片類藥物用量，從而減少不良反應。

綜上，右美托咪定聯合氫嗎啡酮硬膜外注射用于剖宮產術后鎮痛，能夠增強鎮痛效果，減少不良反應，提高鎮痛滿意度評分。