心理治療聯合音樂干預對自閉癥兒童臨床癥狀的改善效果

陳美華 劉甦扉

自閉癥為嬰幼兒高發的精神障礙疾病，患兒主要表現為行為、興趣、活動受限或重復及社交交流能力持續性缺陷，其病因尚未明確，具有致殘率高、治愈難度大、治療周期長等特點[1]。目前自閉癥的尚無特異性治療方法，臨床干預主要以感覺統合訓練、游戲療法、音樂療法等行為和教育方法。研究發現，自閉癥兒童存在心理理論缺損或滯后，且心理理論異常是其溝通和群體社交障礙的核心原因[2-3]。而通過心理理論干預可促進自閉癥兒童社會交往能力，減少其多動等行為。目前尚無心理治療聯合音樂干預在自閉癥兒童中應用的報道。本研究對本院兒?？剖罩蔚?00例自閉癥兒童進行隨機分組干預，探討心理治療聯合音樂干預對自閉癥兒童臨床癥狀的改善效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月-2020年12月龍巖市婦幼保健院兒?？剖罩蔚?00例自閉癥兒童。納入標準：符合文獻[4]DSM-Ⅴ中兒童自閉癥診斷標準；年齡3～8歲；心腦電圖正常；可配合完成全程系統干預治療。排除標準：肢體殘疾、聽力障礙、精神發育遲緩；合并精神分裂癥或其他精神性疾?。话閲乐匦?、腦、肺等功能異常。根據患兒就診順序采用隨機數字表法分為對照組與研究組，各50例，對照組男29例，女21例；年齡3～8歲，平均（4.52±0.39）歲；體質量指數 13～17 kg/m2，平均（14.57±0.35）kg/m2；病程3個月～5年，平均（3.41±0.72）年；發育商70～96分，平均（85.34±5.91）分。研究組男31例，女19例；年齡3～8歲，平均（4.46±0.40）歲；體質量指數 14～17 kg/m2，平均（14.62±0.36）kg/m2；病程5個月～6年，平均（3.43±0.65）年；發育商71～97分，平均（85.33±5.86）分。兩組患兒性別、年齡、體質量指數、病程及發育商資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究獲得醫院醫學倫理委員會同意，患兒及監護人同意干預方案且簽署書面同意。

1.2 方法

對照組患兒予以綜合干預，主要包括語言治療、感覺統合訓練、聽覺統合訓練、游戲治療等，干預12周。

研究組在對照組基礎上予以心理治療聯合音樂干預，心理治療：采用“思維泡泡”圖示化策略技術心理干預，采用一對一結構化教學方式，共3個目標單元，依次進行基本情緒辨識、基本信念及第一順位錯誤信念單元教學，每個目標單元包含8次教學，1 h/次，干預過程實施ABA教學程序，分為試探、教學及檢核3個階段。（1）試探階段：醫師/治療師通過iPad播放與單元教學相關“思想泡”圖片，并對患兒發問“你看到了什么？/圖片上有什么？……”，了解其對圖片內容的解讀能力，患兒回答正確表明試探通過記為Y，患兒不會回答或回答錯誤記為N，進入教學階段。（2）教學階段：醫師/治療師先播放圖片，描述圖片故事，發問圖片中主人公的“他的情緒是怎樣的？/他的意圖是什么？/他為什么這么做？……”，同時播放主人公頭上“思維泡泡”幫助患兒理解主人公的想法、情緒、意圖等，由患兒獨立完成目標教學任務，并通過直接回答問題或用手指圖片中正確“思維泡泡”完成目標行為，如患兒完成目標教學記“+”，反之記“-”，每個目標行為均完成3個完整回合教學。（3）檢核階段：該階段對已完成的教學目標進行檢核，方法同試探階段，并作教學記錄，如連續2 d試探均為Y，通過率達80%，則進入下一個目標教學。每次教學結束使用鳳華教授編制的《心理理論測驗量表》評估患兒學習效果，如評估結果達設定穩定度的80%以上或連續3次超過80%，進入維持期；維持期干預1周，不進行教學干預，主要對患兒進行心理理論測試，搜集患兒維持期學習數據資料。2次/周，共干預12周。音樂干預：主要包括接受式、再創造式、即興演奏式及創造式4種形式，根據患兒病情選擇合適的干預方法：（1）開場相互問候，醫師/治療師播放“你好歌”，患兒聆聽、體會節奏，并有醫師帶領其進行哼唱。（2）樂器挑選和演奏：患兒通過摸、彈、聽等方法挑選喜歡的樂器（鈴鼓、手搖鈴、鋁板琴等），醫師/治療師通過即興演奏引導患兒自由敲打、演唱和再創，中途可休息5 min。（3）音樂律動：醫師/治療師播放或即興彈奏音樂，帶動患兒隨音樂進行律動地跺腳、擺手、點頭等動作。（4）結束：播放“再見歌”，引導患兒與醫師/治療師一起整理樂器，完成道別。音樂干預30 min/次，4次/周，連續治療12周。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）干預前后使用孤獨癥兒童心理教育評核第3版（PEP-3）對患兒進行評估，PEP-3從認知（0～34分）、語言表達（0～25分）、語言理解（0～19分）、小肌肉（0～20分）、大肌肉（0～15分）、模仿（0～10分）、情感表達（0～11分）、社交互動（0～12分）、行為特征-非語言（0～15分）、行為特征-語言（0～11分）10個方面進行評估，評分越高表示能力越好[5]。（2）干預前后使用孤獨癥治療評估量表（ATEC），ATEC評分包含語言（0～30分）、社交（0～30分）、感知覺（0～30分）、行為（0～30分），評分越高表示癥狀越嚴重[6]。（3）干預前后使用自閉癥兒童行為檢查量表（ABC）對患兒進行評估，ABC量表從感覺（0～26分）、運動（0～38分）、交往（0～38分）、語言（0～31分）、生活自理（0～25分）5個方面評估，總分158分，高于67分考慮為自閉癥，分數越高提示癥狀可能越嚴重。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組干預前后PEP-3評分比較

干預前兩組PEP-3量表各方面評分比較差異均無統計學意義（P＞0.05），干預后兩組各方面評分較干預前均增高（P＜0.05），研究組認知、語言表達、語言理解、小肌肉、大肌肉、模仿、情感表達、社交互動、行為特征-非語言、行為特征-語言評分均高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組干預前后PEP-3評分比較[分，（±s）]

表1 兩組干預前后PEP-3評分比較[分，（±s）]

組別 時間 認知 語言表達 語言理解 小肌肉 大肌肉對照組（n=50） 干預前 15.98±3.25 4.13±0.85 9.62±0.59 12.34±2.51 11.61±3.20干預后 21.26±4.31* 10.39±1.26* 15.35±4.30* 16.26±4.20* 12.91±4.06*研究組（n=50） 干預前 15.95±3.19 4.10±0.90 9.58±0.55 12.09±2.27 11.57±3.16干預后 26.51±5.10*# 14.27±1.30*# 17.29±3.05*# 19.15±5.40*# 14.81±3.05*#

表1 （續）

2.2 兩組干預前后ATEC評分比較

干預前兩組語言、社交、感知覺、行為及總分比較差異均無統計學意義（P＞0.05），干預后兩組語言、社交、感知覺、行為及總分均較干預前降低（P＜0.05），且研究組語言、社交、感知覺、行為及總分均低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組干預前后ATEC評分比較[分，（±s）]

表2 兩組干預前后ATEC評分比較[分，（±s）]

*與本組干預前比較，P＜0.05；#與對照組干預后比較，P＜0.05。

組別 時間 語言 社交 感知覺 行為 總分對照組（n=50） 干預前 23.15±3.93 22.43±4.06 24.41±3.56 20.79±2.56 91.39±10.25干預后 18.09±2.84* 19.52±3.14* 20.10±2.43* 16.30±1.54* 73.39±9.50*研究組（n=50） 干預前 23.20±3.65 22.05±3.98 24.53±3.39 21.03±2.48 90.05±11.30干預后 13.50±1.50*# 14.37±2.30*# 15.37±1.83*# 11.08±1.32*# 53.37± 8.41*#

2.3 兩組干預前后ABC評分比較

干預前兩組感覺、運動、交往、語言、生活自理及總分比較差異均無統計學意義（P＞0.05），干預后兩組各方面評分及總分均較干預前降低（P＜0.05），且研究組感覺、運動、交往、語言、生活自理及總分均低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組干預前后ABC評分比較[分，（±s）]

表3 兩組干預前后ABC評分比較[分，（±s）]

*與本組干預前比較，P＜0.05；#與對照組干預后比較，P＜0.05。

組別 時間 感覺 運動 交往 語言 生活自理 總分對照組（n=50） 干預前 8.23±1.05 11.19±2.28 17.16±3.26 20.53±4.05 12.38±2.07 69.51±9.46干預后 7.48±0.73* 8.92±1.20* 15.12±2.64* 17.89±3.68* 9.05±1.13* 54.08±3.23*研究組（n=50） 干預前 8.26±1.01 11.23±2.40 17.12±3.21 21.02±3.89 12.51±2.10 71.05±9.22干預后 4.31±0.50*# 6.12±0.72*# 12.04±2.39*# 15.20±2.07*# 7.64±1.08*# 45.57±3.40*#

3 討論

我國自閉癥發病率達0.7%，12歲以下兒童患自閉癥人數達200多萬，并以每年20萬的速度增長[7-8]。自閉癥患兒常伴不同程度的社交障礙、言語和非言語交流障礙、狹隘興趣和重復刻板行為，但目前該病尚缺乏特效療法，臨床主要以教育訓練和行為矯治為主，藥物輔助治療的綜合干預方法，可改善病情，但遠期預后仍欠佳，預后不良者占47%～77%[9]。因此，尋求更有效的干預方法仍是自閉癥臨床治療的重點。

研究發現，自閉癥患兒存在額顳葉和額頂葉的功能性連接障礙，并認為鏡像神經元系統功能障礙是導致其產生語言、溝通障礙的根本原因[10-11]。而音樂干預可通過旋律、節奏等刺激大腦皮層的興奮性與協同性，增強大腦聽覺和視覺區域間功能性連接，在改善自閉癥患兒情緒、言語等認知發展和行為、情緒情感方面有著積極的作用[12]。同時，音樂療法還能通過韻律、節奏調動自閉癥患兒的學習積極性，提升患兒語言理解與表達能力[13]。但單純的音樂干預療效有限，本研究通過心理治療聯合音樂干預對自閉癥患兒進行干預，結果顯示，干預后兩組PEP-3量表各方面評分較干預前均增高（P＜0.05），ATEC及ABC各方面評分均較干預前降低（P＜0.05），但干預后研究組認知、語言表達、語言理解、小肌肉、大肌肉、模仿、情感表達、社交互動、行為特征-非語言、行為特征-語言評分均高于對照組（P＜0.05），研究組語言、社交、感知覺、行為及總分均低于對照組（P＜0.05），感覺、運動、交往、語言、生活自理及總分均低于對照組（P＜0.05）。提示心理治療聯合音樂干預能有效地促進自閉癥患兒臨床癥狀改善，提升其語言、認知、感覺、人際交往等方面的能力。本研究基于心理理論實施的“思維泡泡”策略技術心理干預，以自閉癥患兒能力與需求為起點制定干預內容，充分利用患兒圖片理解優勢、視覺學習優勢及漫畫圖卡等學習特性，訓練中“思維泡泡”可直接呈現圖中主人公的思維，易于理解和學習，可激發其學習動機與專注力，幫助患兒提升語言能力表達能力；同時還能幫助患兒彌補或“繞過”理解心理狀態能力虧空，理解和分辨初級錯誤信念，幫助患兒了解他人的感受與想法，提升其社會溝通能力；同時對患兒基本信念具有較高的維持效果，從而從整體上糾正自閉癥患兒心理理論發展滯后[14-15]。但是，本研究中納入病例較少、數據處理可能存在誤差，容易造成試驗結果產生偏移，需進一步研究和探討。

綜上所述，心理治療聯合音樂干預在自閉癥兒童中的臨床干預中，可明顯改善患兒臨床癥狀，改善其語言、溝通、認知、感覺、人際交往等方面能力，是自閉癥兒童臨床干預的有效方法。但仍需大規模隨機對照試驗進一步探究其作用機制，為自閉癥兒童的臨床治療提供參考。