入院時虛弱程度與急性心力衰竭患者住院期間腎功能惡化的關系研究

張艷艷，熊瑛霞，王真

急性心力衰竭（acute heart failure，AHF）是心力衰竭患者急診就診的最常見原因[1-2]。雖然目前臨床醫師已經重視AHF患者的管理，但對AHF患者體能下降、虛弱等的認識還不充分[3]。虛弱指機體對周圍環境刺激的反應能力下降，其是AHF患者預后不良的危險因素[4-5]。既往研究主要針對虛弱與心力衰竭患者再入院、死亡等指標的關系[6-9]，有關其與AHF患者住院期間腎功能惡化（worsening renal function，WRF）關系的研究報道少見。本研究旨在分析入院時虛弱程度與AHF患者住院期間WRF的關系，以期為防治AHF患者住院期間發生WRF提供一定參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院急診科收治的AHF患者83例（患者篩選流程見圖1），均符合《急性心力衰竭診斷和治療指南》中的AHF診斷標準[10]。排除標準：（1）合并惡性腫瘤、嚴重肺部疾病、嚴重風濕免疫系統疾病、嚴重肝腎功能不全、急性冠脈綜合征、休克、消化道出血、腦血管疾病、意識障礙者；（2）不能配合完成Edomonton虛弱量表者；（3）臨床資料不完整者。根據住院期間是否發生WRF將所有患者分為WRF組（n=22）和無WRF組（n=61）。WRF定義為血清肌酐絕對值≥26.5 mmol/L[11]。本研究經首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院醫學倫理委員會審核批準，所有患者對本研究知情并簽署知情同意書。

圖1 患者篩選流程Figure 1 Patient screening process

1.2 方法 收集所有患者一般資料、實驗室檢查指標、左心室射血分數（LVEF）及入院時Edmonton虛弱量表評分。一般資料包括性別、年齡、合并癥、近3個月內因AHF入院情況、藥物及呼吸機使用情況。實驗室檢查指標主要包括血尿素氮、血清肌酐、血紅蛋白及N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平，其中血尿素氮、血清肌酐采用日本日立7600全自動生化分析儀進行檢測，血紅蛋白采用日本東亞公司生產的Sysmex XE-2100全自動血液分析儀進行檢測，NT-proBNP采用羅氏公司生產的cobas e411電化學發光免疫分析儀進行檢測。LVEF采用飛利浦IE33心臟超聲儀進行測量。采用Edmonton虛弱量表評分評估患者虛弱程度，評分越高提示患者虛弱程度越嚴重[12]。

1.3 統計學方法 應用SPSS 19.0統計學軟件進行數據處理。采用Kolmogorov-Smirnov檢驗分析計量資料是否符合正態分布，符合正態分布以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態分布采用M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗。AHF患者住院期間WRF的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析；繪制受試者工作特征（ROC）曲線以評價入院時Edmonton虛弱量表評分對AHF患者住院期間WRF的預測價值，并計算曲線下面積（AUC），以0.5＜AUC≤0.7為預測價值較低，0.7＜AUC≤0.9為預測價值中等，AUC＞0.9為預測價值較高[13]。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者男性占比、年齡、呼吸衰竭發生率、高血壓發生率、糖尿病發生率、陳舊性心肌梗死發生率、近3個月內因AHF入院率及使用正性肌力藥物、阿司匹林、β-受體阻滯劑、腎素-血管緊張素-醛固酮系統抑制劑（RASSI）、利尿劑者所占比例比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；WRF組患者使用呼吸機者所占比例高于無WRF組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

2.2 兩組患者實驗室檢查結果、LVEF及入院時Edmonton虛弱量表評分比較 兩組患者血紅蛋白、NT-proBNP水平及LVEF比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。WRF組患者血尿素氮、血清肌酐水平及入院時Edmonton虛弱量表評分高于無WRF組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者實驗室檢查結果、LVEF及入院時Edmonton虛弱量表評分比較Table 2 Comparison of laboratory examination results，LVEF and Edmonton Frailty Scale score at admission between the two groups

2.3 多因素Logistic回歸分析 以AHF患者住院期間WRF為因變量（賦值：無=0，有=1），使用呼吸機（賦值：否=0，是=1）、血尿素氮（賦值：實測值）、血清肌酐（賦值：實測值）及入院時Edmonton虛弱量表評分（賦值：實測值）為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，入院時Edmonton虛弱量表評分是AHF患者住院期間WRF的獨立影響因素（P＜0.05），見表3。

表3 AHF患者住院期間WRF影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of WRF in AHF patients during hospitalization

2.4 ROC曲線 ROC曲線分析結果顯示，入院時Edmonton虛弱量表評分預測AHF患者住院期間WRF的AUC為0.68〔95%CI（0.55，0.81），P=0.01〕，見圖2。

圖2 入院時Edmonton虛弱量表評分預測AHF患者住院期間WRF的ROC曲線Figure 2 ROC curve for Edmonton Frailty Scale score at admission in predicting WRF in patients with AHF during hospitalization

3 討論

既往研究表明，慢性病患者虛弱發生率較高，虛弱與多種疾病患者不良預后有關，且合并疾病越多，虛弱與不良預后的關系越明顯[14]。CHIARANTINI等[15]通過對157例年齡＞65歲的急性失代償性心力衰竭（ADHF）患者進行分析發現，下肢活動功能越差的ADHF患者死亡率越高。FRAIL-HF研究是一項前瞻性隊列研究，共納入450例年齡＞70歲的老年ADHF患者，結果顯示，虛弱是老年ADHF患者遠期死亡和再入院的獨立危險因素[16]。

WRF是AHF患者住院期間的常見并發癥之一，其會影響到患者的治療效果和預后。但目前AHF患者發生WRF的具體機制尚不清楚，可能與利尿劑及RASSI等藥物使用有關，此外低血壓、休克及腎小球、腎小管損傷等也是引發WRF的可能機制[11，17-19]。

目前，有關虛弱與AHF患者WRF的關系研究報道較少。KOJIMA等[20]進行的薈萃分析結果顯示，超過1/3的終末期腎衰竭患者存在虛弱。POVEDA等[21]通過對接受透析治療的終末期腎衰竭患者進行分析，發現虛弱程度與患者臨床癥狀、營養狀態有關。ALI等[22]通過對104名腎功能不全患者進行分析，發現虛弱評分與患者3個月臨床事件發生率有關。本研究結果顯示，入院時Edmonton虛弱量表評分是AHF患者住院期間WRF的獨立影響因素，其預測AHF患者住院期間WRF的AUC為0.68。

綜上所述，入院時虛弱程度可能是AHF患者住院期間WRF的影響因素，但其對AHF患者住院期間發生WRF的預測價值不高。本研究仍存在以下不足：本研究為回顧性研究，可能存在一定選擇偏倚；本研究為單中心研究，且樣本量較小，故研究結果仍有待多中心、大樣本量的前瞻性研究進一步證實。

作者貢獻：張艷艷、熊瑛霞、王真進行文章的構思與設計，研究的實施與可行性分析，結果分析與解釋；張艷艷進行數據收集、整理、分析，并撰寫論文；王真負責文章的質量控制及審校，并對文章整體負責、監督管理。

本文無利益沖突。